早期乳腺癌的诊疗体会
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【摘要】 目的 探讨早期乳腺癌的诊疗方法。方法 回顾性分析本院5年间38例早期乳腺癌的诊疗临床资料。结果 38例早期乳腺癌中,手术治疗34例,非手术治疗4例,5年生存率100%。结论 对于早期乳腺癌,根据不同情况,采用综合治疗方法,均可获得较好的治疗效果。
【关键词】
早期乳腺癌;诊疗
DOI:10.3760/cma.j.issn 16738799.2010.01.98
作者单位:473012河南省南阳市第二人民医院普外科
乳腺癌已成为全球范围内严重威胁女性身心健康的主要杀手,发病率呈上升趋势。在京、津、沪大城市已居女性恶性肿瘤的第1~2位。由于乳腺生理结构的特殊性,早期乳腺癌很难发现。本院自2004~2009年共收治早期乳腺癌38例,根据不同情况采用采用综合治疗方法,均获得较好的治疗效果。现将结果报告如下。
1 临床资料
1.1 一般资料 本组38例,均为女性,年龄16~81岁。38例患者中,患乳均不能明确触及肿块。术前均行双乳超声检查,40岁以下的患者行双乳MRI增强扫描,40岁以上患者行双乳X线检查。26例患者超声未发现肿块,X线提示微小泥沙样钙化。12例超声可发现肿块,肿块大小为0.2~1.0 cm,X线显示肿块周围呈毛刺样改变。3例MRI增强扫描后显示为速生速降的典型曲线,两例为多灶。38例患者腋窝均未发现有肿大淋巴结。病灶位于外上象限的6例,乳晕区3例,内上象限5例,外下象限的24例。2例为双侧乳腺癌。
1.2 手术方法 8例行乳房全切术(患者要求切除乳房或病情不允许或不适宜保留乳房),26例行保留乳房的乳腺癌切除术,4例行内科保守治疗(患者拒绝手术)。38例术中均行病理检查,2例为导管原位癌,1例为小叶原位癌,其余均为浸润性导管癌。
2 结果
2例患者行根治术3年后,对侧乳房并发乳癌,再次行根治性手术治疗。术后给与化疗及内分泌治疗。1例为内科治疗3周期后,乳房肿块可触及,并出现颈部淋巴结肿大,行放射治疗,原发灶及肿大淋巴结均消失。后给予内分泌治疗。3例未治疗,建议定期随访。38例患者5年生存率为100%。
3 讨论
乳腺癌的早期症状常常为无痛的单发的小肿块[1]。但真正意义上的早期乳腺癌诊断应是在针对临床上触及不到肿块(处于亚临床状态)的乳腺患者而言。按照《中国常见肿瘤诊治规范》从病理组织学角度提出早期乳腺癌的概念为,非浸润性癌,即导管内癌和小叶原位癌,早期浸润癌,包括导管早期浸润癌和小叶早期浸润癌,原发癌直径≤0.5 cm,病理证实为淋巴结无转移的浸润性癌[2]。上述38例患者临床上均不能明确触及到肿块。早期乳腺癌通常缺乏明显的临床特征,主要通过影像检查获得早期诊断。而详细的病史采集及乳腺癌危险因素的评估有助于判断患者患乳腺的危险性。应用于临床乳腺疾病诊断方法目前主要有:乳腺钼靶X线摄影,乳腺彩色多普勒超声检查,乳腺导管内视镜检查,CT及MRI检查。但临床上应用较广泛的主要是乳腺钼靶X线摄影,乳腺彩色多普勒超声检查,部分患者需要行双乳MRI增强扫描。
乳腺钼靶X线摄影是目前最有效的早期发现乳腺癌的方法。乳腺癌在X线片中的直接征象主要包括肿块结节影和微小钙化。恶性肿块影常不规则,边缘有毛刺,密度较周围腺体高。乳腺癌的钙化点一般表现为泥沙样,成簇或沿导管呈区段分布。但并不是所有的人都适合行乳腺钼靶X线摄影,由于年轻女性的乳腺正处于对射线敏感的时期,而且此时乳腺组织比较致密不易检出病灶,故一般认为35岁以下的女性不宜性乳腺X线检查[2]。
乳腺钼靶X线摄影和乳腺彩色多普勒超声检查可以说乳腺病检查的黄金组合。有资料表明,有经验的医生可以发现直径≥2.0 mm的肿块。乳腺癌声像图表现为低回声结节或肿物,往往回升不均匀,肿物的前后径往往大于横径,轮廓不规则,活动度差。而且对于较大的肿块还可以进行术前T分期。
乳腺MRI增强扫描由于费用较高,对大多数患者不适用。但对于35岁以下患者需行保乳治疗者或对于高危人群(有家族史者),或乳房植入假体者则比较适用。
乳腺的手术治疗在局部治疗中占主导地位。随着对乳腺癌生物学特性的深入认识,乳腺癌早期诊断技术的进步,全身治疗的日渐重视以及患者参与治疗方式的选择,乳腺癌的局部治疗发生了革命性的变化。乳腺癌的手术方式已基本趋向缩小的方向发展,保乳治疗已经成为早期乳腺癌手术治疗的主要方式。其远期疗效与仿根治术或全乳切除相比无明显差异[36]。但并不是所有的早期乳腺癌患者都适宜行保乳手术,它有适应证、绝对禁忌证、相对禁忌证。手术适应证:①单发病灶或局灶性微小钙化灶;②肿块 ≤3 cm;③乳房足够大,行肿瘤切除术后乳房外型无明显改变;④病变位于乳晕区以外的部位;⑤临床检查腋窝无肿大淋巴结或有小而活动淋巴结;⑥无胶原血管性疾病及胸壁/乳腺长期照射史;⑦患者自愿。本组患者中,肿块均≤3 cm。有3例肿块位于乳晕区,无法行保乳手术。术前超声均提示腋窝无肿大淋巴结,行保乳手术的均符合其适应证。保乳治疗的绝对禁忌证:①既往接受过患侧乳腺或胸壁放疗;②活动性结缔组织疾病,尤其是硬皮病或系统性红斑狼疮;③妊娠、哺乳期患者(哺乳期可在终止哺乳后考虑);④分布在两个以上象限的多中心或多灶性病灶;⑤肿瘤经局部广泛切除后切缘仍阳性,再次切除后仍不能保证病理切缘阴性;⑥乳腺钼靶显示弥散性恶性或可疑恶性的微小钙化灶;⑦肿瘤位于乳房中央区,即乳晕及乳晕旁2 cm环形范围内,包括乳头Paget’s病。保乳治疗的相对禁忌证:直径>3 cm(但建议根据肿瘤占乳房的比例来衡量,部分大乳房患者,肿瘤≤5 cm仍有机会接受保乳治疗;对肿块大于5 cm者,术前化疗后缩小至3 cm以下者也可慎重考虑)[27]。本组患者中有2例为多灶的,均行乳房全切术。
乳腺癌是一个全身性疾病,手术治疗只是其综合治疗中的一项。早期乳腺癌保乳术后的放射治疗是不可缺少的。早期乳腺癌保乳术后可不用化疗,但对于患者年龄≤35岁,肿瘤核分裂Ⅲ级,ER阴性,Her2基因高表达及S期细胞明显增加的高危患者可考虑给于术后辅助化疗。对于小叶原位癌及导管原位癌,2003年WHO发表的乳腺肿瘤病理学分类中将原位癌列为“癌前病变”。 所以对“小叶原位癌”及“导管原位癌”术后无需治疗,只须及时随诊[8]。
对于ER、PR阳性的患者,术后内分泌治疗可明显受益,有效率可达70%~80%。对于ER、PR阴性的患者,术后内分泌治疗仍有10%有效。对于Her2基因过表达患者可以采用分子靶向药物治疗。
早期诊断早期治疗是提高乳腺癌患者治愈率降低死亡率的关键。对于早期乳腺癌手术的治疗作用是肯定的,但不是唯一的。作为一种全身性疾病的乳腺癌,术后采用综合治疗是十分必要的。
参考文献
[1] 吴在德,等.外科学.人民卫生出版社,2008,1:309.
[2] 徐兵河.乳腺癌.北京大学医学出版社,2006:55154.
[3] Veronesi U.Luini AGalimberti V,et al.Conservation approches for the mangemeng of stage Ⅰ/Ⅱcarcinoma of the breast:Milan Cancer Institute trials J ......
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