经鼻持续气道正压治疗婴儿左向右分流先天性心脏病并心力衰竭的前瞻性研究(2)
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表1
两组患儿治疗前后呼吸频率、心率的改变(x±s)
组别
呼吸频率(次/min)心率(次/min)
治疗前治疗后1 h治疗后12 h治疗后24 h
治疗前治疗后1 h治疗后12 h治疗后24 h
NCPAP组66±348±7*△48±6*△42±5*△174±11137±10*△133±9*△122±9*△
对照组67±366±365±362±5172±9170±7168±6164±6
注:*与治疗前比较,P<0.05;△与对照组比较,P<0.05
表2
两组患儿治疗前后PaO2 、PaO2/FiO2、 PaCO2、pH值的改变(x±s)
组别
PaO2(mm Hg)PaO2/FiO2
治疗前治疗后1 h治疗后12 h治疗后24 h
治疗前治疗后1 h治疗后12 h治疗后24 h
NCPAP组61±574±7*△77±6*△79±5*△152±12193±15*△197±12*△238±48*△
对照组61±464±567±568±6153±11169±13172±15190±34
组别
PaCO2(mm Hg)pH值
治疗前治疗后1 h治疗后12 h治疗后24 h
治疗前治疗后1 h治疗后12 h治疗后24 h
NCPAP组67±649±6*△48±4*△44±6*△7.30±0.057.32±0.057.33±0.047.32±0.04
对照组66±365±366±460±77.30±0.057.32±0.047.31±0.047.32±0.04
注:*与治疗前比较,P<0.05;△与对照组比较,P<0.05
表3
两组患儿气管插管率、机械通气时间和住PICU时间比较
组别气管插管率(%)机械通气时间(d/人)住PICU时间(d/人)
NCPAP组20(4/20)*2.65±0.21*6.97±1.03*
对照组40(8/20)3.90±0.7311.50±1.31
注:*与对照组比较,P<0.05
2.4 并发症 20例NCPAP治疗患儿均未出现CO2潴留、气胸、腹胀和血压下降等并发症。
3 讨论
左向右分流先心病是引起小儿心衰最常见的病因之一。传统治疗心衰的方法是强心、利尿、扩血管等药物治疗,当药物治疗无效时才使用辅助通气。本研究对左向右分流先心病并心衰患儿除给予传统方法治疗外,治疗组在早期给予NCPAP治疗,结果表明,在治疗后1 h,NCPAP组呼吸频率、心率、PaO2 和PaO2/FiO2等指标不仅较对照组明显改善(P<0.05),而且此趋势随时间推移持续。以上结果提示在心衰早期即给予NCPAP呼吸支持,患儿临床体征及血气指标改善明显,NCPAP对左向右分流先心病并心衰心肺功能有支持作用。
NCPAP可能通过以下机制发挥治疗左向右分流先心病并心衰作用。①增加胸内压和右心房压,使体循环静脉回流减少,缓解肺淤血。虽然静脉回流减少可使右室前负荷及心输出量下降,但对于血量过多的心脏而言,心输出量主要依赖于左心室后负荷[2]。NCPAP可降低左心室跨壁压(左心室跨壁压=左心室收缩力 胸内压),减轻左心室后负荷[3],使左心室射血分数和心输出量增加;②通过纠正缺氧,降低血浆ET 1和去甲肾上腺素水平[3],使肺血管阻力降低,右心室后负荷减轻;减慢心率,延长心室舒张时间,改善心肌缺氧缺血;③产生肺泡内正压,可防止肺泡萎陷,减轻炎症渗出及小气道粘膜充血水肿,改善肺顺应性和通气/血流比值[4],提高PaO2,增加心肌氧合;④减少呼吸肌做功,降低机体耗氧量,减轻心脏负荷。
本研究显示, NCPAP治疗后PaCO2下降,提示NCPAP治疗并不引起先心病心衰患儿CO2潴留。已有研究证实先心病高碳酸血症与肺动脉高压有关[5]。由此推测NCPAP降低PaCO2的机制与纠正缺氧从而使肺动脉高压降低有关。但是,过高的PEEP会导致肺泡过度膨胀,应用NCPAP治疗先心病并心衰时应注意调整PEEP才不至于引起CO2潴留。Schuster等[6]报道PEEP<8 cmH2O不影响血液动力学,且促进供氧,PEEP为8~10 cmH2O不影响受损的左心功能。
此外, 本研究表明NCPAP可降低气管插管率,缩短机械通气时间,缩短住PICU时间,无严重并发症,提示NCPAP通气方式安全、有效,是治疗左向右分流先心病并心衰的有效措施。
参考文献
[1] 诸福棠.实用儿科学.人民卫生出版社,2005:1510 1524.
[2] Genovese J,Mokowitz M,Tarasiuk A,et al ......
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