超前镇痛在下肢骨折手术中的临床应用
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【摘要】 目的 探讨硬膜外麻醉前静脉注射帕瑞昔布对下肢骨折患者麻醉时合作情况、麻醉效果、及术后镇痛药应用量的影响。方法 40例ASA I或II级下肢骨折拟急诊行骨折内固定手术的患者按双盲法随机分为超前镇痛组和对照组,术前30 min分别静脉注射帕瑞昔布40 mg(生理盐水4 ml稀释)、生理盐水4 ml。两组均采用连续硬膜外麻醉,术毕施行硬膜外自控镇痛,持续泵入0.2%罗哌卡因。采用100 mm视觉积分法,记录搬动患者至手术台时(T1)、静脉注射怕瑞昔布(生理盐水)后30 min(硬膜外穿刺摆体位时)(T2)、硬膜外穿刺结束恢复仰卧位时(T3)、硬膜外麻醉药注入15 min(T4)、硬膜外麻醉药注入30 min(T5)、术毕(T6)各时间点的SDP、DBP、HR、VAS评分、术后镇痛药应用。结果 超前镇痛组麻醉穿刺过程患者合作,各时间点VAS分值、血压、心率平稳,超前镇痛组和对照组在术后镇痛过程中罗哌卡因的用量分别为(298.89±43.16)mg,(297.65±45.43)mg,差异无显著意义(P>0.05)。结论 帕瑞昔布超前镇痛用于急诊下肢骨折手术,明显减轻患者的痛苦,术毕及时采用硬膜外自控镇痛可明显减少其他镇痛药的应用。
【关键词】帕瑞昔布;超前镇痛;硬膜外麻醉;下肢骨折手术;罗哌卡因
下肢骨折患者均伴有急性、剧烈疼痛,施行硬膜外麻醉时,患者往往难以很好合作,在中枢敏化和外周敏化达到最大程度(伤害性刺激引起的中枢敏化和外周敏化存在封顶效应)之前采取减少疼痛的干预措施(超前镇痛),帕瑞昔布是选择性的环氧化酶 2(COX 2)抑制药,可以抑制致炎性前列腺素的合成,发挥抗炎、止痛作用,临床上多用于急性中、重度疼痛治疗。本文就其超前镇痛疗效作对比观察总结如下。
1 资料与方法
1.1 临床资料 选择ASA I或II级急诊下肢骨折拟行骨折内固定手术患者40例,其中男23例,女17例,年龄35~46岁。其中胫、腓骨骨折21例,股骨干骨折19例。有下列情况的患者不能入选:有硬膜外麻醉禁忌证、神经或凝血功能异常、止痛药或麻醉药成瘾、术前1周内接受止痛药治疗者。随机双盲法分为(超前)镇痛组与对照组。
1.2 方法 患者入手术室后,以多功能监护仪(美国GE公司)持续监测血压(SBP、DBP)、心率(HR)、脉搏血氧饱和度(SpO2)、心电图(ECG),同时开通静脉通路。镇痛组、对照组分别经静脉注射帕瑞昔布40 mg(4 ml生理盐水稀释)、生理盐水4 ml。半小时后,摆硬膜外麻醉体位,取L2~3间隙穿刺行连续硬膜外麻醉,局麻药均采用0.25%盐酸罗哌卡因,阻滞平面控制在T10以下。术毕两组患者均行硬膜外自控镇痛(PCEA),持续输注0.2%罗哌卡因5 ml/h,VAS超过30分采取镇痛措施,注意区分手术还是其他原因的疼痛。根据疼痛程度患者自控镇痛,单次剂量1.5 ml,锁定时间为15 min。如果镇痛不够,可根据患者需求静脉注射盐酸哌替啶(杜冷丁)25~50 mg/次,术后24 h停止PCEA。
1.3 观察指标 采用100 mm视觉模拟积分法(VAS),评估疼痛程度。分别记录两组下列各时间点SBP、DBP、HR、VAS分值:入室搬动患者至手术台时(T1)、静脉注射怕瑞昔布(生理盐水)后30 min(硬膜外穿刺摆体位时)(T2)、硬膜外穿刺结束恢复仰卧位时(T3)、硬膜外麻醉药物注入15 min(T4)、硬膜外麻醉药注入30 min(T5)、术毕(T6)。
1.4 统计学方法 所有计量资料均采用均数±标准差(x±s)表示,采用t检验进行统计分析,P<0.05为有显著差异。
2 结果
2.1 两组患者性别、年龄、身高、体质量、ASA分级无显著差异(P>0.05),两组患者手术时间:超前镇痛组(2.51±0.45)h,对照组(2.49±0.52)h无显著差异(P>0.05)。
2.2 术毕两组罗哌卡因用量 镇痛组为(298.89±43.16)mg,对照组为(297.65±45.43)mg,差异无显著性(P>0.05)。两组术后均未加其他镇痛药。
2.3 两组患者各时间点SBP、DBP、HR、VAS分值,见表1。
表1
两组SBP、DBP、HR、VAS分值比较(x±s)
项目组别T1T2T3T4T5T6
HR(次/min)镇痛111.6±2.587.3±2.485.7±1.884.6±2.985.8±1.786.7±3.7
对照109.8.±3.1106.5±2.3*108.5.±2.6*90.5±3.186.24±2.287.1±2.9
SBPA(mm Hg)镇痛156.75±18.2132.2±17.82129±16.78125.83±16.75124.71±17.12125.34±16.85
对照153.5±17.5154.8±16.94*155.4±15.05*132.81±17.25126.69±16.85126.25±17.21
DBP(mm Hg)镇痛102.85±13.2287.35±12.9680.76±13.1475.93±12.8572.25±13.0374.45±12.85
对照103.72±13.25104.74±13.05*105.45±12.95*87.98±13.2374.65±12.9674.67±12.45
VAS镇痛89.75±10.0145.23±5.4343.26±5.2115.12±2.4300
对照90.12±9.9792.13±8.96*91.45±9.45*23.41±2.1600
注:与同时间点镇痛组数值比较*P<0.01
3 讨论
痛觉过敏是机体对伤害性刺激的反应过强、伤害性感受
DOI:10.3760/cma.j.issn 1673 8799.2010.02.112
作者单位:264200山东省威海市立医院麻醉科
阈值降低,对正常的疼痛刺激引起异常的疼痛反应,甚至对正常不致痛的刺激也能引起疼痛[1]。超前镇痛是阻止外周伤害性冲动向中枢传递及传导的一种镇痛方法,通过减少伤害刺激传入所导致的外周和中枢敏化[2],从而减轻疼痛。在中枢敏化和外周敏化达到最大程度(伤害性刺激引起的中枢敏化和外周敏化存在封顶效应)之前减少疼痛的干预措施也认为是超前镇痛。急诊下肢骨折患者往往伴有剧烈的疼痛,采用硬膜外麻醉时,患者难以合作,给麻醉操作带来困难。帕瑞昔布是一种环氧化酶(COX 2)特异性抑制剂[3],通过对COX 2选择性抑制,阻断花生四烯酸转化成为前列腺素(PGs)从而发挥抗炎、止痛作用。静脉注射后半小时作用达到高峰,临床上用于控制与外科手术或创伤有关的急性疼痛。本研究镇痛组在患者入手术室搬至手术台时,及时开通静脉通路,给予怕瑞昔布40 mg,其峰时间(tmax)为0.5 h[4],因此半小时后摆硬膜外操作体位时、硬膜外穿刺成功后恢复仰卧位等体位变动时,患者的血压、心率、VAS分值明显低于对照组,且患者能主动配合,减少操作难度 ......
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