三种麻醉方法用于妊娠晚期合并心衰患者剖宫产的效果对比
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【摘要】 目的 探讨晚期妊娠合并心衰患者剖宫产的麻醉选择。方法 52例晚期妊娠合并心衰患者根据麻醉方法不同分为三组。Ⅰ组18例,腰硬联合麻醉;Ⅱ组20例,硬膜外麻醉;Ⅲ组14例,局部麻醉。观察患者围手术期心衰症状的改善、产后5 min新生儿Apgar评分、羊水浑浊度及新生儿预后、产妇产后出血等情况。结果Ⅰ、Ⅱ组患者麻醉后心衰症状改善,呼吸循环功能渐趋稳定。患者术中平稳,产后5 min新生儿Apgar评分8~10分,Ⅲ组患者2例胎儿娩出后出现急性肺水肿,5例产后5 min新生儿Apgar评分低于3分,需气管插管辅助呼吸,2例新生儿死亡。Ⅲ组羊水混蚀度、产后出血均多于Ⅰ、Ⅱ组。结论 腰硬联合麻醉、硬膜外麻醉均适宜于晚期妊娠合并心衰患者。
【关键词】晚期妊娠;心衰;腰硬联合麻醉;硬膜外麻醉:局部麻醉
妊娠晚期合并重症心衰为产科急症,因患者心功能低下、组织细胞缺氧、胎盘供血不足、胎儿官内窘迫,严重威胁母婴的生命安全,是围产期母婴死亡的重要原因之一。合理的麻醉选择及围手术期处理对患者愈后起重要的作用,2003~2009年笔者共处理类似患者52例,现报告如下。
1 资料与方法
1.1 一般资料 52例初产妇,年龄21~34岁,妊娠34~37周,未临产。因妊娠晚期出现心慌、气喘、端坐呼吸、下肢浮肿、肺部湿性啰音、胎儿宫内窘迫等症状急诊行子宫下段剖官产术终止妊娠。根据麻醉方法不同分为三组:Ⅰ组18例,腰硬联合麻醉;Ⅰ组20例,硬膜外麻醉;Ⅲ组14例,局部麻醉。其中因风湿性心脏病二尖瓣狭窄或/(和)关闭不全、主动脉瓣狭窄或/(和)关闭不全36例,先天性心脏病或/(和)室缺10例,妊高征4例,心肌炎2例;术前均经吸氧、强心、利尿、扩血管等药物抗心衰治疗,患者症状缓解不明显。所有患者均未出现急性肺水肿症状。
1.2 麻醉方法 患者术前30 min肌注苯巴比妥钠0.1 g、东莨菪碱0.3 mg。在持续吸氧下带入手术室。入室后患者取上半身抬高左侧卧位,给予面罩吸氧,监测BP 、HR、SpO2、ECG等。局麻下行桡动脉穿刺置管监测有创动脉压;左颈内或颈外静脉穿刺置人双腔中心静脉导管。Ⅰ、Ⅱ组麻醉穿刺均取上半身抬高左侧卧位穿刺,穿刺间隙取L2~3,穿刺成功后,Ⅰ组经腰穿针注入布比卡因10~12 mg,10 s注射完;硬膜外用药选择1.5%利多卡因,麻醉平面控制在T6以下。Ⅲ组0.5%利多卡因80 ml逐层阻滞,胎儿娩出后给予静脉吗啡10 mg强化麻醉。术中根据患者心衰情况继续给予西地兰、多巴胺、呋噻米、硝酸甘油等药物强心、利尿、扩血管治疗。术后Ⅰ、Ⅱ组采用硬膜外镇痛,Ⅲ组采用静脉患者自控镇痛。
1.3 监测 术中记录麻醉前后、切皮、经腹、胎儿娩出前后呼吸循环情况,并观察患者心功能改善情况、产后5 min新生儿Apgar评分、产妇及新生儿死亡率、羊水及产后出血情况。
1.4 统计分析 计量数据以均数±标准差(x±s)表示,组内组间采用χ2检验,P<0.05为差异有显著意义。
2 结果
三组患者一般情况差异无显著意义。Ⅰ、Ⅱ组患者麻醉后心衰症状均有所改善,能平卧位接受手术,术中患者安静。Ⅰ、Ⅱ组麻醉阻滞完全时间分别为(3.6±1.8)和(15.0±13.6)min(P<0.01)。 Ⅰ组有2例患者脊麻后麻醉平面低于T8,经硬膜外给予1.5%利多卡因麻醉阻滞完全。Ⅱ组硬膜外利多卡因用量为(235±15)mg,有2例患者置管误人血管而重新穿刺完成麻醉。Ⅲ组患者麻醉效果欠佳,患者手术过程中烦躁、呻吟、心衰症状改善不明显,并有加重趋势,2例患者在胎儿娩出后出现急性肺水肿症状,呼吸极度困难,SpO2进行性下降,咳出粉红色泡沫痰,在加强抗心衰治疗同时立即给予紧急气管插管,接呼吸机行5~10 cm H2O的呼气末正压通气控制呼吸并给予镇静、镇痛、肌松药物加深麻醉,5 h后患者病情得以控制,患者清醒后拔除气管导管,送回ICU病房继续监测治疗。全组患者术后均痊愈出院。围手术期患者呼吸,循环情况见表1。
Ⅰ、Ⅱ两组产后5 min新生儿Apgar评分8~1 0分,新生儿全部成活。Ⅲ组5例产后5 min新生儿Apgar评分低于3分,给予紧急气管插管控制呼吸,送新生儿病房抢救治疗,2例新生儿死于吸人性肺炎、心衰。Ⅰ、Ⅱ两组患者羊水浑浊度Ⅱ°以下,未出现明显产后出血。Ⅲ组患者羊水浑浊度Ⅲ°,6例患者产后出血>500 ml。
表1
三组患者麻醉期间循环、呼吸的变化(x±s)
指标组别麻醉前麻醉后10 min切皮胎儿娩出前胎儿娩出后
MAP(mm Hg)Ⅰ组102士897士1095士9*95士11*90士15*
Ⅱ组105±1199±1296±12*98±14*93±13*
Ⅲ组103±9160±13110±15△108±12△107±16△
SpO2(%)Ⅰ组92.6±2.594.5±3.696.7±2.0*98.3±1.5*98.0±1.2*
Ⅱ组93.1±2.194.6±2.996.5±1.8*97.8±1.3*98.5±1.3*
Ⅲ组92.8±2.290.3±1.6△88.9±3.6△△89.2±4.5△△91.6±3.5△△
HR(次/min)Ⅰ组122±10122±893±14*95±10*96±8*
Ⅱ组124±12116±1096±8*104±*11102±9*
Ⅲ组123±11135±16*△136±13*△△138±21*△△135±15*△△
CVP(cm H2O)Ⅰ组22.5±1.421.6±1.318.5±2.0*18.0±1.5*17.2±1.5*
Ⅱ组22.8±1.620.9±1.218.8±1.7*18.7±1.9*17.6±1.8*
Ⅲ组22.3±1.523.6±2.023.4±2.3△24.5±1.7△22.8±2.0△
注:与麻醉前相比,*P<0.05,**P<0.01;与Ⅰ、Ⅱ组相比△P<0.05,△△P<0.01
3 讨论
妊娠合并心衰患者、妊高征患者由于心功能低下,不能代偿妊娠晚期容量负荷的增加,易发生心衰、急性肺水肿等严重并发症。心衰后患者组织供氧障碍,胎儿宫内窘迫,常处于高危状态。临床积极治疗心衰的同时常选择剖宫产快速终止妊娠,以降低孕妇分娩时血液动力学波动及产程中体力消耗,避免心衰加重。此类患者麻醉选择要求较高,在不加重心衰的同时应做到无痛、肌松,尽可能避免因疼痛或手术麻醉应激而加重心衰。本观察提示,腰硬联合麻醉及硬膜外麻醉均适用于此类患者。麻醉阻滞平面血管扩张,交感、应激反应的抑制有利于心脏前、后负荷的减轻,两组患者麻醉后均表现为平静,呼吸频率、心率减慢,中心静脉压降低,血压平稳,心衰症状缓解。两组未出现严重低血压。过去认为腰硬联合麻醉易出现泛平面,对血液动力学影响大,不适宜心衰患者麻醉,笔者认为布比卡因腰麻只要注意用量、体位、推药速度,很少出现麻醉平面过广及严重血液动力学的波动,Ⅰ组患者均是在患者上身抬高,左侧左侧卧位下注药,推注速度1 ml/3~5 s,患者麻醉后血液动力学稳定,有2例患者平面偏窄由硬膜外弥补完成手术麻醉 ......
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