肩胛骨骨折的手术治疗
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【摘要】 目的 探讨肩胛骨骨折的手术治疗的临床效果。方法 回顾性分析自2001年1月至2007年1月收治的经手术治疗的15例肩胛骨骨折的临床资料,其中体部骨折8例,颈部骨折5例,盂缘骨折2例均手术治疗,使用重建钢板内固定,术后配合康复训练指导。结果 15例患者均获得随访,随访时间12~72个月,平均14个月。根据 Rowe的疗效评价标准:优10例,良3例,差2例,优良率86%。结论 ①肩胛骨骨折多由高能暴力所致,常伴有合并伤。三维CT重建明确骨折损伤情况和选择治疗方案;②盂窝骨折合并肱骨头半脱位,移位>3~5 mm,颈部骨折成角>40°,移位>1 cm体部的爆裂骨折及浮肩损伤等应手术治疗;③手术是一种安全有效的治疗方法,康复训练直接影响治疗效果。
【关键词】肩胛骨;骨折;内固定;康复训练
肩胛骨骨折相对少见,发生率占肩胛带骨折的3%~5%[1,2],在全身骨折中不足1%。发生率低与肩胛骨被肌肉包裹受胸廓保护、与胸廓之间浮动性可缓冲损伤力量有关。肩胛骨的损伤常为高能量损伤,常合并同侧肺、胸廓、胸壁血管及臂丛神经损伤。大部分肩胛骨骨折经保守治疗能取得满意效果,但关节内骨折和有严重移位或累及关节盂的骨折需手术治疗[3 5]。文章通过对15例患者的回顾性分析进一步探讨手术治疗的方法、适应证、禁忌证及术后康复训练的意义。
1 资料与方法
1.1 一般资料
本院自2001年1月至2007年1月,共收治经手术治疗的肩胛骨骨折患者15例,男13例,女2例。年龄18~45岁,平均28岁。合并损伤主要包括肋骨骨折7例,血气胸2例,颅脑损伤2例,臂丛神经损伤1例。
1.2 骨折类型
15例肩胛骨骨折通过X线及CT三维重建确诊,根据Hardegger骨折分型标准[1],本组肩胛骨体部骨折8处(53%),肩胛颈骨折6处(40%),关节盂骨折3处(20%),肩峰、肩胛岗喙突骨折共4处(26%)
1.3 手术方法
本组患者均伤后1~2周内完成手术。手术入路:①后侧入路(Judet)14例:用于处理肩胛骨、体部、颈、盂窝及盂后缘骨折。患者侧俯卧位,切口起于肩峰内侧沿肩胛岗至肩胛骨内缘转向肩胛下角,直视下切断并向外侧翻转三角肌后部纤维瓣到肩胛下肌与小圆肌间隙进入,在此界面操作可以充分显露肩胛颈及盂后下缘。术中注意保护肩胛上神经血管及三边孔、四边孔内容物。体部骨折可沿肩胛骨内、外缘钝性分离,显露骨折缘;②前方入路用于处理前缘骨折;③前后联合入路用于处理浮肩损伤的复杂骨折。固定方法:一般选用重建钢板固定在肩胛骨的颈部、肩胛岗和体部边缘,这些部位骨质相对坚厚,可很好用于固定钢板。一般肩胛骨体部边缘被固定后,体部形态大都自行恢复。
2 结果
15例患者全部获得随访,随访时间12~72个月,平均14个月。随访后X线和临床检查,确定均获得骨性愈合。按Rowe的疗效评价标准:优10例,良3例,差2例。
表1
15例患者的疗效评价标准
评价标准例数
关节活动范围
正常10例
轻度受限(外展障碍<30°)2例
中度受限(外展障碍 30°~40°)1例
严重受限(外展障碍>40°)2例
疼痛程度
无痛10例
轻度(持续活动偶有疼)3例
中度(常规活动偶有疼)2例
严重(持续疼)0例
肌力
5级12例
4级2例
3级0例
2级0例
1级0例
0级1例
3 讨论
3.1诊断 肩胛骨骨折的临床主要特征包括局部肿胀、疼痛、肩部活动受限,有移位明显的骨折会有畸形。更明确的诊断有赖于正确标准的投照位置和高质量的X光照片。体会肩胛骨真正的正位片(即30°前斜位)和真正的腋位片(即肩外展前后位),分别可以显示肩胛颈、外缘和关节盂、肩峰、喙突部位骨折及盂肱关节的稳定情况,三维重建CT可以充分显示损伤细节并立体展示骨折形态,提高诊断准确率,从而为指导术中复位,合理选择固定部位提供依据。肩胛骨骨折常伴有合并伤,据报导高达80%[6,7]。在诊断时首先要确定和处理危及生命的损伤,其次检查有无神经损伤,特别是肩胛上神经和腋神经。这两根神经损伤时有时确定较难,因为骨折移位,神经支配肌肉受损,增加了诊断难度。
3.2 骨折分型 有数种肩胛骨骨折的分型方法,各有优缺点,基本上均以影像学和解剖学基础进行分类:Ada和miller的肩胛骨骨折解剖分类应用简单,实用性好,具体方法:
Ⅰ肩峰、肩胛岗、喙突骨折;Ⅱ肩胛颈骨折;Ⅲ关节盂骨折;Ⅳ肩胛体骨折。
肩部悬吊复合体损伤是一种特殊类型,即肩胛骨骨折合并同侧锁骨骨折式肩锁关节脱位。[8]
3.3 手术适应证、禁忌证
3.3.1 手术治疗目的是 ①减轻局部疼痛症状;②可早期行肩关节有效的无痛活动,防止关节僵硬;③尽早恢复肩袖功能;④尽早恢复肩胛骨周围肌肉强度。关于手术时机,目前尚无定论。笔者体会伤后两周内应力争完成手术,这有助于术中复位、提高远期疗效。根据多数学者主张和笔者自身体会MillerⅠ型骨折属于关节外骨折,只要存在移位就应开放复位手术治疗。Ⅱ型骨折成角>40°,移位>1 cm,Ⅲ型骨折关节面移位>3~5 mm,或合并肱骨头脱位及复位后疑有肩关节失稳。Ⅳ有肩胛骨体部外缘刺入盂肱关节;有明显移位,肩关节被动外展时疼痛持续存在。X线或CT检查:见骨折有重叠、分离移位者均应手术治疗。特殊类型的肩部悬吊复合体损伤应手术治疗。
3.3.2 患者体质差,不能耐受手术,复杂性骨折,估计复位困难,术者技术掌握尚不完善。粉碎性关节盂骨折难以达到满意的复位与固定,手术反而会加重局部软组织损伤,影响骨折愈合与稳定性
3.3.4 术后康复训练 制定康复训练计划要考虑所采用的手术入路、合并伤及内固定方式与牢固性。现代骨折手术治疗的目的是骨折固定后的稳定性与牢固强度。要足以达到能耐受关节生理性活动。由于肩胛骨骨折局部制动或疼痛因素有发生肩关节僵硬的倾向,因而,肩关节的早期活动与训练显得特别重要。本组有1例合并臂丛神经损伤患者,因不能配合训练和进行主动训练,发生肩关节僵硬。术后患者最初先行肩部摆动训练,在医生指导下逐渐增加被动活动范围,充分利用健肢,家属协助进行被动活动,因肩胛骨血运丰富,骨折愈合快,被动活动在术后1周开始,主动活动在术后4周开始。抗阻力训练应在术后8周开始,3个月开始肩部负重训练[9]。
综上所述,肩胛骨骨折的明确诊断是建立在病史、查体和恰当体位的X线检查基础上,三维CT可以更加明确诊断、了解骨折的具体情况、指导手术方案制定。肩胛骨骨折多继发于高能直接暴力,常伴有合并伤。首先处理危及生命的损伤,对于移位严重的体部骨折、肩胛岗骨折、肩峰及喙突骨折、有移位的肩胛颈骨折、盂缘骨折致盂肱关节失稳的及浮肩损伤均需手术治疗,配合积极有效的康复训练可以取得令人满意的治疗效果。
参考文献
[1] Hardegger FH ......
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