腰椎间盘突出症的微创治疗进展(1)
腰椎间盘突出症是骨科的常见病,是由于外伤或退变致纤维环撕裂而出现髓核膨出、突出、脱垂,病理组织学表现为[1]:髓核含水量的降低并可因失水引起椎间小关节失稳松动等小范围的改变;纤维环坚韧程度的降低等,是腰腿痛的重要原因,大部分病例经保守治疗可治愈,少数病例需手术治疗。微创治疗因疗效确切,损伤较小,并发症较少等优点,近年来发展迅速并日益受到重视。根据手术路径和减压方式不同,目前主要包括:化学髓核溶解术, 经皮穿刺腰椎间盘摘除术、椎间盘内电热凝纤维环成形术、椎间盘镜髓核摘除术、经皮穿刺臭氧注射术、射频靶点热凝术。现对其进展综述如下。
1 化学髓核溶解术
1963年Smith首次报告将木瓜凝乳蛋白酶注入到腰椎间盘内,治疗椎间盘突出症。然而治疗后发生剧烈腰痛和僵硬感者占20%~40%,过敏反应,急性横贯性脊髓炎、马尾综合征等时有报道,这些严重并发症限制了其广泛应用。1981年Sussman将胶原酶应用于临床治疗腰椎间盘突出症,至今数千患者接受胶原蛋白水解酶治疗,有效率为60%~90%,没有发现类似木瓜凝乳蛋白酶的严重过敏反应。Shah NH[2]对120例行单间盘盘内化学溶核术治疗的乳酸脱氢酶(LDH)患者进行回顾性研究,平均随访9.5年,显示有效率为81.2%,显效率70.5%。Kim等[3]报道3 000例经过14年的随访,优良率为85%,且腿痛缓解明显优于腰背痛,尤其远期效果突出。一般认为腰椎肩盘内注射主要应用于相对年轻、腰椎间盘单纯膨出或突出而纤维环尚完整,且与临床神经根刺激症状、体征相符合的病例。国内行突出物周围或突出物内注射,使适应证加宽。除一般手术禁忌证外,对于髓核游离或明显钙化以及合并非椎间盘源性椎管狭窄、侧隐窝狭窄的病例不适用。
, 百拇医药
国内于90年代初开始开始髓核化学溶解术,有报道其效果优良,但因治疗有效率低于标准的椎间盘切除术,并发症率却很高,髓核化学溶解术已在美国停止应用。
2 经皮穿刺腰椎间盘摘除术
1985年Onik等[4]将经皮腰椎间盘切除术改进为自动经皮腰椎间盘切吸术,Onik等[4]报道有效率达90%以上。2003年Gronemeyer等[5]报道200例,随访4年,73%腰痛消失或减轻,椎间盘炎1例,81.5%愿意在需要时再次接受这种治疗。但因其设备昂贵,与其他经皮手术相比无优势,且非直视下手术,现在很少单独使用。此类手术的原理是切割、吸出部分髓核,降低椎间盘内压力,从而减轻对神经根及椎间盘痛觉感受器的刺激。经皮腰椎间盘切除术具有创伤小、恢复快、不干扰椎管内结构、不影响脊柱稳定性、并发症少、操作简单等优点。但手术是在X线透视下并非直视下进行,术中无法切除突出的椎间盘组织,难以彻底减压,因而其适应证较局限,限于单纯性和急性椎间盘突出症。
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3 椎间盘内电热凝纤维环成形术
椎间盘内电热疗法是近年来出现的一种微创治疗椎间盘退变的新技术。1997年Saal提出应用热能来修复并重建缺损的纤维环,即椎间盘内电热凝疗法(IDET)。IDET的作用原理是加热使胶原纤维的结构发生改变,胶原纤维内的氢键对热很敏感,加温后氢键断裂,导致胶原纤维收缩。Davis等[6]随访分析60例,发现IDET术后1年的满意率为37%,不满意率50%,不确定占13%,97%仍有不同程度的腰痛,14%加行腰椎融合术。椎间盘内电热凝疗法治疗对患者的选择性较高,目前仅应用于椎间盘源性腰背痛患者,如患者有明显椎间盘突出或椎管狭窄,并伴有神经根刺激症状,椎间盘内电热凝疗法疗效不佳;椎间盘高度低于正常相邻椎间盘50%或椎间盘造影发现裂程度过于严重,椎间盘内电热凝疗法的效果也不好;如患者年龄>50岁,由于椎间盘的修复能力下降,椎间盘内电热凝疗法的成功率也不高。目前对IDET治疗腰椎间盘突出症仍有很大的争议,其应用价值有待进一步验证。
, http://www.100md.com 4 经皮激光椎间盘气化减压术
1987年choy[7]首先报道非内镜经皮激光椎间盘气化减压术,激光中有CO2激光、Ho:YAG激光、Nd:YAG激光和KPT激光等。此技术主要机制:经激光气化部分髓核组织,使椎间盘内压下降,从而消除症状。Nerubay等报告CO2激光照射后腰椎间盘内压降低10%~69%,症状缓解率为75%~89%。近年来,为了提高激光的治疗效果,减少并发症,激光常常联合内窥镜及其他椎间盘治疗方式。
5 椎间盘镜髓核摘除术(MED)
MED是现代脊柱外科的重要进展之一。1997年Smith和Foly首先将MED应用于腰间盘突出症, MED系统将传统的开放椎间盘摘除技术与内镜技术有机结合,吸取了传统黄韧带开窗技术与内窥镜下微创技术之优点,不但能摘除神经根的致压物,且能满意地进行根管扩大术,对脊柱的生物力学结构干扰较少,基本上不破坏脊柱原有的生物力学特性,从而有效地防止了腰椎术后的下腰椎不稳。其优势表现在创伤小,手术时间短、出血少、并发症少,对腰椎结构的完整性和稳定性影响小,术后恢复快 。Robin等[8]报道150例,优良率94%,平均住院时间7.7 h,重返工作时间17 d。MED可治疗腰椎间盘突出症合并局限性椎管或侧隐窝狭窄、极外侧型腰椎问盘突出[9]、单纯后正中央型问盘突出及青少年间盘突出等方面作了大量的临床研究和尝试,取得了丰富的治疗经验。MED治疗腰椎问盘突出症合并椎管狭窄或侧隐窝狭窄,也获得90%以上的优良率,证明MED可以完成对局限性椎管或侧隐窝狭窄的手术操作,达到充分减压的目的。
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6 经皮穿刺臭氧注射术
自20世纪90年代起,欧洲首先兴起用经皮穿刺臭氧注射术治疗椎间盘突症并取得了满意效果[10,11,12]。臭氧对于椎间盘突出的作用机制尚未完全明了,比较认同的观点是:①氧化作用:此为臭氧治疗腰椎间盘突出症的主要机制。正常髓核由蛋白多糖、胶原纤维网和髓核细胞构成。蛋白多糖是髓核最主要的大分子结构之一,可吸收电荷至髓核基质内,使髓核基质产生高渗透压,是髓核水分高达85%的主要因素。蛋白多糖被破坏后失去固定电荷密度的特性,髓核基质渗透压下降最终导致水分丢失。臭氧通过氧化髓核内的蛋白多糖,使突出的髓核回缩,达到机械性减压的目的[13]; ②抗炎作用:研究显示臭氧是通过刺激抗氧化酶的过度表达以中和炎性反应中过量的活性氧; 刺激拮抗炎性反应的细胞因子和(或)免疫抑制细胞因子(如IL 10、TGF β1)释放; 刺激血管内皮细胞释放一氧化氮(NO)及血小板衍生生长因子(PDGF)等引起血管扩张,从而达到拮抗炎性反应中的免疫因子释放、扩张血管、改善静脉回流、减轻神经根水肿及粘连,从而达到缓解疼痛的作用。③破坏髓核细胞:Iliakis 等[14]证实了臭氧注入髓核组织内后能使髓核细胞出现变性,蛋白多糖合成及分泌减少。④抑制免疫反应:纤维环断裂后释放的糖蛋白作为抗原物质,使机体产生免疫反应,臭氧具有抑制免疫的作用; ⑤镇痛作用:臭氧直接作用于椎间盘表面、邻近韧带、小关节突及腰肌内广泛分布的神经末梢,这些神经末梢因被炎性因子和突出髓核所释放的化学物质(如P物质或磷酸酶A2等)激活而产生疼痛。
国外较大样本资料统计显示,经皮穿刺臭氧注射术治疗椎间盘突出症的有效率68%~80%,经皮穿刺臭氧注射术的主要适应证为轻至中度的单纯性包容性腰椎间盘突出合并相应的CT或MRI检查证实者。非包容性中度突出者(突出<5 mm)亦在适应证之列,髓核组织脱垂或游离于椎管内则为禁忌证。对于腰椎间盘突出症外科治疗后所发生的手术失败综合征也有一定疗效。, 百拇医药(伍艳阳)
1 化学髓核溶解术
1963年Smith首次报告将木瓜凝乳蛋白酶注入到腰椎间盘内,治疗椎间盘突出症。然而治疗后发生剧烈腰痛和僵硬感者占20%~40%,过敏反应,急性横贯性脊髓炎、马尾综合征等时有报道,这些严重并发症限制了其广泛应用。1981年Sussman将胶原酶应用于临床治疗腰椎间盘突出症,至今数千患者接受胶原蛋白水解酶治疗,有效率为60%~90%,没有发现类似木瓜凝乳蛋白酶的严重过敏反应。Shah NH[2]对120例行单间盘盘内化学溶核术治疗的乳酸脱氢酶(LDH)患者进行回顾性研究,平均随访9.5年,显示有效率为81.2%,显效率70.5%。Kim等[3]报道3 000例经过14年的随访,优良率为85%,且腿痛缓解明显优于腰背痛,尤其远期效果突出。一般认为腰椎肩盘内注射主要应用于相对年轻、腰椎间盘单纯膨出或突出而纤维环尚完整,且与临床神经根刺激症状、体征相符合的病例。国内行突出物周围或突出物内注射,使适应证加宽。除一般手术禁忌证外,对于髓核游离或明显钙化以及合并非椎间盘源性椎管狭窄、侧隐窝狭窄的病例不适用。
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国内于90年代初开始开始髓核化学溶解术,有报道其效果优良,但因治疗有效率低于标准的椎间盘切除术,并发症率却很高,髓核化学溶解术已在美国停止应用。
2 经皮穿刺腰椎间盘摘除术
1985年Onik等[4]将经皮腰椎间盘切除术改进为自动经皮腰椎间盘切吸术,Onik等[4]报道有效率达90%以上。2003年Gronemeyer等[5]报道200例,随访4年,73%腰痛消失或减轻,椎间盘炎1例,81.5%愿意在需要时再次接受这种治疗。但因其设备昂贵,与其他经皮手术相比无优势,且非直视下手术,现在很少单独使用。此类手术的原理是切割、吸出部分髓核,降低椎间盘内压力,从而减轻对神经根及椎间盘痛觉感受器的刺激。经皮腰椎间盘切除术具有创伤小、恢复快、不干扰椎管内结构、不影响脊柱稳定性、并发症少、操作简单等优点。但手术是在X线透视下并非直视下进行,术中无法切除突出的椎间盘组织,难以彻底减压,因而其适应证较局限,限于单纯性和急性椎间盘突出症。
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3 椎间盘内电热凝纤维环成形术
椎间盘内电热疗法是近年来出现的一种微创治疗椎间盘退变的新技术。1997年Saal提出应用热能来修复并重建缺损的纤维环,即椎间盘内电热凝疗法(IDET)。IDET的作用原理是加热使胶原纤维的结构发生改变,胶原纤维内的氢键对热很敏感,加温后氢键断裂,导致胶原纤维收缩。Davis等[6]随访分析60例,发现IDET术后1年的满意率为37%,不满意率50%,不确定占13%,97%仍有不同程度的腰痛,14%加行腰椎融合术。椎间盘内电热凝疗法治疗对患者的选择性较高,目前仅应用于椎间盘源性腰背痛患者,如患者有明显椎间盘突出或椎管狭窄,并伴有神经根刺激症状,椎间盘内电热凝疗法疗效不佳;椎间盘高度低于正常相邻椎间盘50%或椎间盘造影发现裂程度过于严重,椎间盘内电热凝疗法的效果也不好;如患者年龄>50岁,由于椎间盘的修复能力下降,椎间盘内电热凝疗法的成功率也不高。目前对IDET治疗腰椎间盘突出症仍有很大的争议,其应用价值有待进一步验证。
, http://www.100md.com 4 经皮激光椎间盘气化减压术
1987年choy[7]首先报道非内镜经皮激光椎间盘气化减压术,激光中有CO2激光、Ho:YAG激光、Nd:YAG激光和KPT激光等。此技术主要机制:经激光气化部分髓核组织,使椎间盘内压下降,从而消除症状。Nerubay等报告CO2激光照射后腰椎间盘内压降低10%~69%,症状缓解率为75%~89%。近年来,为了提高激光的治疗效果,减少并发症,激光常常联合内窥镜及其他椎间盘治疗方式。
5 椎间盘镜髓核摘除术(MED)
MED是现代脊柱外科的重要进展之一。1997年Smith和Foly首先将MED应用于腰间盘突出症, MED系统将传统的开放椎间盘摘除技术与内镜技术有机结合,吸取了传统黄韧带开窗技术与内窥镜下微创技术之优点,不但能摘除神经根的致压物,且能满意地进行根管扩大术,对脊柱的生物力学结构干扰较少,基本上不破坏脊柱原有的生物力学特性,从而有效地防止了腰椎术后的下腰椎不稳。其优势表现在创伤小,手术时间短、出血少、并发症少,对腰椎结构的完整性和稳定性影响小,术后恢复快 。Robin等[8]报道150例,优良率94%,平均住院时间7.7 h,重返工作时间17 d。MED可治疗腰椎间盘突出症合并局限性椎管或侧隐窝狭窄、极外侧型腰椎问盘突出[9]、单纯后正中央型问盘突出及青少年间盘突出等方面作了大量的临床研究和尝试,取得了丰富的治疗经验。MED治疗腰椎问盘突出症合并椎管狭窄或侧隐窝狭窄,也获得90%以上的优良率,证明MED可以完成对局限性椎管或侧隐窝狭窄的手术操作,达到充分减压的目的。
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6 经皮穿刺臭氧注射术
自20世纪90年代起,欧洲首先兴起用经皮穿刺臭氧注射术治疗椎间盘突症并取得了满意效果[10,11,12]。臭氧对于椎间盘突出的作用机制尚未完全明了,比较认同的观点是:①氧化作用:此为臭氧治疗腰椎间盘突出症的主要机制。正常髓核由蛋白多糖、胶原纤维网和髓核细胞构成。蛋白多糖是髓核最主要的大分子结构之一,可吸收电荷至髓核基质内,使髓核基质产生高渗透压,是髓核水分高达85%的主要因素。蛋白多糖被破坏后失去固定电荷密度的特性,髓核基质渗透压下降最终导致水分丢失。臭氧通过氧化髓核内的蛋白多糖,使突出的髓核回缩,达到机械性减压的目的[13]; ②抗炎作用:研究显示臭氧是通过刺激抗氧化酶的过度表达以中和炎性反应中过量的活性氧; 刺激拮抗炎性反应的细胞因子和(或)免疫抑制细胞因子(如IL 10、TGF β1)释放; 刺激血管内皮细胞释放一氧化氮(NO)及血小板衍生生长因子(PDGF)等引起血管扩张,从而达到拮抗炎性反应中的免疫因子释放、扩张血管、改善静脉回流、减轻神经根水肿及粘连,从而达到缓解疼痛的作用。③破坏髓核细胞:Iliakis 等[14]证实了臭氧注入髓核组织内后能使髓核细胞出现变性,蛋白多糖合成及分泌减少。④抑制免疫反应:纤维环断裂后释放的糖蛋白作为抗原物质,使机体产生免疫反应,臭氧具有抑制免疫的作用; ⑤镇痛作用:臭氧直接作用于椎间盘表面、邻近韧带、小关节突及腰肌内广泛分布的神经末梢,这些神经末梢因被炎性因子和突出髓核所释放的化学物质(如P物质或磷酸酶A2等)激活而产生疼痛。
国外较大样本资料统计显示,经皮穿刺臭氧注射术治疗椎间盘突出症的有效率68%~80%,经皮穿刺臭氧注射术的主要适应证为轻至中度的单纯性包容性腰椎间盘突出合并相应的CT或MRI检查证实者。非包容性中度突出者(突出<5 mm)亦在适应证之列,髓核组织脱垂或游离于椎管内则为禁忌证。对于腰椎间盘突出症外科治疗后所发生的手术失败综合征也有一定疗效。, 百拇医药(伍艳阳)