新生儿肺炎克雷伯菌败血症的临床分析(2)
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参见附件(1863KB，3页)。
1.6 统计学方法 采用χ2检验,以P<0.05为有统计学意义。
2 结果
2.1 血常规 30例肺炎克雷伯菌败血症患儿入院时均做血常规检查。白细胞计数减少(<5×109/L)或增多(>20×109/L)26例,占86.67%。白细胞分类示:中性粒细胞比值升高23例,占76.67%;有28例出现杆状核细胞/中性粒细胞(I/T)≥0.16,占93.33%。有27例出现血小板减少,血小板计数波动于(15~87)×109/L,血小板减少的发生率为90%。
2.2 C反应蛋白(CRP) 30例均做CRP测定,其中24例升高,占80%,其余6例结果正常。
2.3 药敏结果 30株肺炎克雷伯菌中检出产ESBLs菌株8株(占26.7%),非产ESBLs菌株22株(占73.3%)。亚胺培南、阿米卡星敏感性最高,敏感率为100%,其次为环丙沙星和庆大霉素,敏感率分别为90%及70%。肺炎克雷伯菌对大多数青霉素类及头孢菌素类药物耐药。详见表2。
表2
30株肺炎克雷伯菌产ESBLs菌株与非产ESBLs菌株药敏结果
抗菌药物非产ESBLs菌株敏感株数(n=22)产ESBLs菌株敏感株数(n=8)χ2P值
氨苄西林1(4.55)0(0)0.48>0.05
氨苄西林/舒巴坦4(18.18)1(12.5)0.14>0.05
哌拉西林/他唑巴坦7(31.82)1(12.5)0.27>0.05
头孢曲松4(18.18)0(0)1.68>0.05
头孢他啶6(27.27)0(0)2.73>0.05
头孢噻肟6(27.27)0(0)2.73>0.05
头孢吡肟4(18.18)0(0)1.68>0.05
头孢西丁9(40.91)0(0)7.55<0.05
头孢唑啉2(9.09)0(0)0.78>0.05
头孢哌酮/舒巴坦15(68.18)3(37.5)2.12>0.05
庆大霉素18(81.82)3(37.5)5.49<0.05
阿米卡星22(100.0)8(100.0)0>0.05
复方新诺明15(68.18)2(25.0)4.45<0.05
亚胺培南22(100.0)8(100.0)0>0.05
环丙沙星20(90.91)7(87.5)0.08>0.05
氨曲南5(22.73)1(12.5)0.40>0.05
2.4 治疗结果 30例患儿中, 16例治愈,14例好转,无一例死亡,治愈率53.3%。
3 讨论
肺炎克雷伯菌是临床上常见的条件致病菌,存在于人体肠道、呼吸道等处,当机体免疫力降低时可引起多种感染,如肺炎、肺脓肿、败血症、脑膜炎、肠道和胆道感染、尿路感染及软组织感染等。除原发性肺炎、尿路感染外,其他疾病多为医院内感染所致。新生儿尤其是早产儿,由于免疫功能低下成为本病的易感人群。本组资料显示:30例患儿中,9例为社区感染,占30%,考虑与新生儿居住环境卫生状况差、室内通风不畅等有关;21例为为医院内获得性感染,占70%,考虑与新生儿机械通气、中心静脉置管、留置胃管等侵人性操作及长期应用抗生素、交叉感染等因素有关。此结果也提示,医院内获得性感染占多数,提醒广大医务人员为了减少肺炎克雷伯菌的医院内感染,应严格遵守医疗操作常规,认真搞好新生儿病房的消毒隔离工作,尽量减少侵入性操作,把好无菌操作关;同时,注意使用增强免疫力的药物,定期监测血常规及其他感染指标。
血小板≤100×109/L是新生儿败血症的非特异性检查,对诊断具有重要作用[5]。肺炎克雷伯菌败血症并发弥散性血管内凝血(DIC)、大量微血栓形成导致血小板被消耗是引起血小板减少的机制。从本研究可以发现,肺炎克雷伯菌败血症易导致血小板减少,血小板减少的发生率高达90%(27/30)。因此,对此类患儿应重点监测血小板计数,血小板明显减少者应及时输血治疗。白细胞计数减少(<5×109/L)或增多(>20×109/L)有临床意义,本组有26例异常,占86.67%。同时中性粒细胞比值升高显著(76.67%),伴核左移。CRP是早期诊断新生儿败血症的的重要指标,有较高的特异性和敏感性[6],本组有24例升高,占80%。
ESBLs是由质粒介导的,往往由普通的β 内酰胺基因突变而来。它能水解青霉素类、头孢菌素及单环类抗生素。由于长期不合理应用抗生素甚至滥用抗生素,尤其是β 内酰胺类抗生素,使革兰阴性菌产生ESBLs并对多种抗生素耐药,而克雷伯菌属是最常见的产ESBLs菌。本组产ESBLs菌株占26.7%(8株),略低于Paterson等[7]报道30.8%,但刘露等[8]报道全国11个地区肺炎克雷伯菌产ESBLs检出率为17.6%~60.0%,考虑ESBLs检出率与地区有关。本组药敏试验分析表明,不管何种类型的肺炎克雷伯菌对较常用的青霉素、头孢菌素敏感率低,因此,一旦考虑本病,应马上更改抗生素。但对碳青霉烯类抗生素如亚胺培南敏感率达100%。本组治疗结果也证实了此类药物的疗效显著,使用此类药物后能迅速发挥疗效,控制病情的发展,本组30例患儿全部治愈或病情好转出院。亚胺培南属碳青霉烯类抗生素,对β 内酰胺酶高度稳定[10]。本组结果同时显示:肺炎克雷伯菌非产ESBLs菌株与产ESBLs菌株对头孢西丁、庆大霉素及复方新诺明的敏感性有显著差异。非产ESBLs肺炎克雷伯菌菌株对含酶抑制剂的β内酰胺类抗生素如头孢哌酮/舒巴坦敏感性较高,敏感率达68.18%,对近年来新生儿较少用的阿米卡星、环丙沙星和庆大霉素的敏感性亦较高,敏感率分别为100%、90.91%、81.82%,与李晓瑜等[10]报道接近。但因阿米卡星、环丙沙星的毒副作用大,不推荐为首选用药。
综上所述,新生儿肺炎克雷伯菌败血症的发病有增多的趋势,且易并发多脏器损伤,对目前常用的β 内酰胺类抗生素耐药。因此,对此类患儿应及时选用敏感抗生素如亚胺培南或美罗培南。对非产ESBLs肺炎克雷伯菌肺炎,可酌情选用头孢菌素抑酶复合制剂,以免抑酶复合制剂耐药,减少ESBLs的产生,提高治愈率[11]。肺炎克雷伯菌败血症易合并出现血小板减少,故应注意监测血常规及各脏器功能变化,必要时可输血小板或血浆治疗。同时,医务人员要加强无菌观念,严格洗手,正确使用医疗器械,尽量减少侵袭性诊疗措施,以最大限度降低新生儿感染的机会,避免新生儿败血症的发生。
参考文献
[1] 余加林,吴仕孝.新生儿败血症诊疗方案 ......
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