在ERCP中应用小剂量氯胺酮复合异丙酚的临床观察(2)
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参见附件(1931KB，3页)。
常规组91.8±16.399.8±18.290.5±14.380±8101±1085±697.5±1.396.8±1.598.0±1.5
注:两组比较,#P<0.05
2 结果
2.1 循环呼吸系统变化 麻醉组:手术开始后2 min MAP较术前相比,有下降,但差异无统计学意义(P>0.05);HR较术前增快,无显著性差异(P>0.05)。常规组:手术开始后2 min MAP、HR较术前均有明显升高(P<0.01),两组术中SpO2较术前相比无显著性差异。见表1。
2.2 操作过程评分 见表2。
表2
操作过程评分
组别6分8分>8分合计
麻醉组24*15140
常规组1125440
注:两组比较χ2=85.99,*P<0.05
2.3 术中镇静评级 麻醉组所有患者均在3~4级;常规组2级10例,1级15例,0级5例。
2.4 手术时间 麻醉组(48±25)min,常规组(50±30)min;异丙酚用药量(30±6)ml;停药后清醒时间(3.6±1.2)min。麻醉组所有患者对手术均无知晓,术后烦躁3例,静脉注射力月西3 mg后安静入睡。常规组术中知晓操作的15例,感觉不适30例。
3 讨论
目前国内胃镜检查与治疗术在麻醉下进行取得了成熟的经验。经十二指肠镜检查治疗术与胃肠镜诊疗的区别[1]:①十二指肠镜患者需侧俯卧位,体位对呼吸及呼吸管理有一定影响;②手术时间较胃肠镜检查长,同时其手术时间有不确定性;③手术牵拉及胆道刺激较胃肠镜检查强度大。所以单纯的胃肠镜麻醉不适用于十二指肠镜麻醉。
清醒镇痛镇静下经十二指肠镜检查与治疗中存在着不同程度的合作情况差、恶心呕吐、咳嗽、呃逆、对抗动作等反应,给手术带来困难,影响手术质量。常规组患者中有83%术中知晓,67%术中有不同程度的不适感觉,操作过程评分73%大于或等于8分,均高于麻醉组,差异有统计学意义,表明常规组的手术操作难度显著增加。两组手术时间无显著性差异,但手术质量有很大区别,常规组部分患者因不能耐受手术而使手术提前结束,没有达到预期的治疗效果。
异丙酚具有奇效快、苏醒迅速、可控性强、苏醒彻底等特点,目前广泛用于无痛胃肠镜、无痛人流等短小手术麻醉。异丙酚静脉麻醉中,对于心血管系统明显的抑制作用,主要表现为血压显著降低,而且其下降程度与药物剂量的增加成正相关[2];实验证明,异丙酚具有直接心肌抑制收缩、扩张外周血管作用[3,4]。单纯异丙酚人流麻醉诱导时25%~30%出现呼吸抑制[5],其呼吸抑制与剂量成正相关。单纯异丙酚呼吸深慢,影响术中操作与造影效果,有时氧饱和度下降,鼻导管吸氧无法纠正不得不拔出十二指肠镜,面罩控制呼吸改善缺氧后再次手术。
为了减少异丙酚对呼吸、循环的一致作用,必须减少异丙酚的用量。笔者利用小剂量氯胺酮和异丙酚联合应用。氯胺酮是一种非竞争性NMDA受体拮抗药,可以阻断内脏牵拉痛,对中枢神经有特异的一致和兴奋双重选择性效应;小剂量氯胺酮即可产生良好的镇静镇痛作用,又不抑制患者的呼吸中枢,还能维持呼吸肌的张力,确保患者术中呼吸功能的稳定[6,7]。临床剂量氯胺酮具有剂量相关性精神方面的不良反应,如幻觉、视觉模糊、谵妄等,引起且有呼吸抑制、血压升高等不良反应。小剂量氯胺酮不仅没有上述不良反应而且镇痛作用明显,在临床上受到关注。
使用小剂量氯胺酮利用其强镇痛作用,并和异丙酚复合,减少了异丙酚的剂量且达到了满意的麻醉效果。氯胺酮对呼吸系统的作用影响较小,麻醉组术中、术毕SpO2与术前比较无明显变化。氯胺酮可使血浆中儿茶酚胺水平升高,可升高血压20%~30%,和异丙酚复合抵消了其对循环的抑制作用,所有麻醉组术中、术毕与术前比较循环变化亦不显著。麻醉组术后为出现明显精神症状且清醒时间较单纯异丙酚麻醉无统计学差异。
氯胺酮及十二指肠镜操作均可刺激消化道腺体分泌。术前肌肉注射长托宁可以减少唾液腺及气管内腺体分泌,同时不增加心率和心肌耗氧量[8]。笔者在手术中和术后发现腺体分泌得到了有效控制,心率增加基本在临床容许范围内。
综上所述,小剂量氯胺酮复合异丙酚麻醉应用于经十二指肠镜胆道诊断治疗术不仅抵消了异丙酚的循环抑制作用,同时无明显呼吸抑制、无精神症状、清醒快,是一种安全可行的麻醉方法,并且该方法对循环指标不稳定和依从性差得患者具有优越性。
参考文献
[1] 周少丽,马武华,陈秉学.异丙酚对心血管系统的影响.国外医学•麻醉学与复苏分册,2002,23(6):329 331.
[2] Gillham MJ,Hutchinson RC,Carter R,et al.Patient maintained sedation for ERCP with a target controlled infusion of propofol a pilot study.Gastrointest Endosc,2001,54:14 17.
[3] Caliskan EZ,Tufan H.Propofol inhibits potassiul chloride induce contraction of isolated human umbilical vessels ......
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