CRRT治疗心脏直视术后急性肾损伤的临床体会(2)
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3 讨论
急性肾功能衰竭(ARF)是涉及多学科的临床危重症,肾功能轻度损伤即可导致肾功能衰竭发生率和死亡率的增加[2],目前国际肾脏病和急救医学界趋向将急性肾功能衰竭改称为AKI,以期指导临床医生可以早期识别、干预,改善预后。心脏直视手术术后AKI的发生率在1%~15%不等[3],过去10年,其病死率高达70%~90%[4]。近年来,随着医学技术的提高,AKI的发生率和病死率均呈下降趋势[5]。AKI的发生与体外循环的时间、主动脉阻断时间、患者的年龄、术前肾功能状态、肾毒性药物的应用、术前心功能、是否合并糖尿病及外周血管疾病等有关[6]。本组资料病例数少,未行危险因素分析,但5例患者均有共同特点:术前病情重,手术复杂,体外转流时间较长,其中1例术前即存在慢性肾功能不全,与文献报道的AKI的危险因素相符。特别是1例死亡患者,年龄大,经历2次开胸止血和并发术后低血压,虽经肾脏替代治疗,但因并发多脏器功能障碍抢救无效死亡。
肾脏替代治疗是救治AKI的重要组成部分。心脏直视手术术后AKI多病情危重,心功能不稳定,对液体的出入平衡要求严格,对血液动力力学的稳定性要求高。CRRT治疗优点是[7]:可以连续缓慢地等渗脱水、匀速清除代谢产物,血流动力学稳定,对心血管功能影响小;可以降低交感肾上腺素髓质的活性,提高细胞摄氧能力和组织氧的利用率,对低血压有较好的改善;有效清除循环中炎性介质和内毒素,中断急性期炎性反应过程和多脏器功能不全进程;不必限制静脉补液和静脉营养,有助于营养支持。
心脏手术患者术后一方面需要静脉营养支持,另一方面又要求严格控制液体出入平衡,一旦液体入量大于出量,出现水负荷过重,可以直接威胁患者生命。CRRT启动时间和治疗剂量与患者预后直接相关,早期积极地进行CRRT治疗可以改善预后[8]。笔者体会,对于心脏直视手术术后合并AKI的患者,不必等到血肌酐升高才开始治疗,只要出现尿量减少,就有CRRT治疗指征,以确保患者不发生水负荷过重而死亡。
参考文献
[1] 藤杰,丁小强.急性肾损伤的定义、诊断及治疗现状.诊断学理论与实践,2007,6:485 488.
[2] Chertow GM,Burdick E,Hcncur M,et al.Acute kidney injury,mortality,length of stay,and costs in hospitalized patients.J Am Scc Nephrol,2005,16(11):3365 6670.
[3] Llopart T,Lombardi R,Forselledo M,Andrade R.Acute renal failure in open heart surgery.Ren Fail,1997,19:319 323.
[4] Endre ZH.Post cardiac surgical acute renal failure in the 1990s.Aust NZ J Med,1995,25:278 279. ......
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