比较单侧与双侧椎体后凸成形术治疗骨质疏松压缩骨折(2)
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3 讨论
骨质疏松性椎体压缩性骨折多并发严重下腰背痛、活动受限。研究示骨质疏松性椎体压缩骨折除引起一系列不良反应外,患者的呼吸、循环系统也会受到影响[1,2]。Schlaich[3]发现胸椎压缩骨折导致胸椎后凸增大明显影响肺功能,与椎体骨折压缩程度和后凸角度呈显著相关性。2001年Lieberman[4]报道percutaneous kyphoplasty(PKP)治疗骨质疏松压缩性骨折,缓解腰背疼痛症状、防止慢性腰背痛及长期卧床所致并发症。胸椎压缩性骨折行PKP术后,用力肺活量和最大通气量得到改善,后者在术后还会进一步增加。PKP技术在压缩椎体内形成空腔,术中在低压力下推注骨水泥,降低骨水泥渗漏导致的肺栓塞及椎管内渗漏的并发症。现阶段PKP疗效确切、操作相对简单、并发症少,成为治疗骨质疏松压缩性骨折的主要手段。
两组患者经PKP手术治疗后疼痛立即缓解,术后24 h疼痛VAS评分较术前明显好转,随访期间,发现患者镇痛疗效仍得以有效维持,表明PKP手术对骨质疏松性压缩骨折患者止痛具有明确疗效。文献报道疼痛缓解与填充率不成比例,填充不足时也可起到很好效果,表明行PKP术后即时疼痛缓解与注入骨水泥量无明显相关[5 7]。本组单侧PKP组注射量1.2~3 ml,双侧组注射量5~7.5 ml,两者术后VAS评分无明显统计学差异,证实该观点。笔者认为PKP止痛原因与术后压缩椎体的稳定性的恢复有关,固定了椎体微骨折,增强椎体的稳定性,缓解与椎体微骨折相关的疼痛。
Liebschner[8]认为单侧灌注骨水泥会造成椎体两侧承重不均致脊柱不稳定,但单侧灌注术后椎体产生与双侧灌注相当的抗压强度,未发现临床上出现受力不均致的骨折的现象。Steinmann[9]研究指出双侧与单侧穿刺比较均可以有效地恢复压缩椎体的强度、刚度与椎体高度,在统计学上无明显差异,也有很好临床疗效。Tohmeh[10]认为经单侧椎弓根注入灌注剂后,灌注剂可扩散分布于整个椎体,不会出现灌注剂偏于一侧而导致椎体倾斜。笔者发现单侧PKP组(58个椎体),10个椎体骨水泥主要分布在穿刺侧,19个椎体骨水泥除分布在穿刺侧外并不同程度的骨水泥向对侧弥散,29个椎体骨水泥分布于椎体居中位置,经VAS评分及Oswestry指数未发现单侧PKP的骨水泥分布情况与术后疼痛缓解的程度有相关。随访中未发现随访病椎有两侧承重不均而引起不稳定的症状。笔者总结使用单侧PKP时,穿刺点尽可能偏外侧,采用与椎体约20°的矢状角进行穿刺,将球囊置于椎体中线附近,但不建议为达到球囊放置位置理想而盲目加大矢状角,以致损伤椎弓根引起神经根损伤。在单侧PKP组中,部分患者没有采用较大矢状角,放置球囊后,扩张球囊时,球囊可以一定程度向中线扩张,这种现象在严重骨质疏松患者中较多见,所以在注射骨水泥时,骨水泥也会向中线及对侧弥散分布。
本组患者治疗中发现,在骨水泥越稀薄时进行推注,其弥散程度越佳,但出现渗漏的可能性也增加。采用单侧PKP时,笔者均在严格X线C臂机监测下,在骨水泥较稀薄情况下推注,均获得较好的向对侧弥散效果,一旦发现骨水泥有向后方椎管弥散倾向时,则立即停止推注,防止骨水泥渗漏椎管。采用双侧PKP术时,骨水泥在较粘稠时推注,就可获得很好的填充,所以安全性也较高。
笔者认为,若患者有较多的骨质疏松压缩椎体、中上位胸椎与高龄患者行PKP时,可采用单侧穿刺,减少患者俯卧时间与术中并发症的发生和术中X线暴露量。双侧PKP主要运用在单个及两个椎体的压缩骨折患者中,双侧PKP的骨水泥分布较好,对压缩椎体的恢复率好。虽然单侧PKP与双侧PKP的临床疗效比较无明显差异,但笔者手术病例术较少、随访平均时间仅11个月,有待增加病例术及延长随访时间以了解单侧与双侧PKP在长期止痛效果及邻近椎体骨折方面的不同影响。
参考文献
[1] Kado DM,Browner WS,Palermo L,et al.Vertebral fractures and mortality in older women:a prospective study.Study of Osteoporotic Fractures Research Group.Arch Intern Med,1999,159:1215 1220.
[2] Lewiecki EM.Managing osteoporosis:challenges and strategies.Cleve Clin J Med,2009,76(8):457 466.
[3] Schlaich C,Minne HW,Bruckner T,et al.Reduced pulmonary function in patientwithspinalosteoporoticfractures.OsteoporosInt,1998,8(3):261 267.
[4] Lieberman IH,Dudeney S,Reinhardt MK,et al.Initial outcome and efficacy of “kyphoplasty” in the treatment of painful osteoporotic vertebral compression fractures.Spine,2001,26:1631 1638.
[5] Voormolen MH,Mali WP,Lohle PN,et al.Percutaneous vertebroplasty compared with optimal pain medication treatment:short term clinical outcome of patients with subacute or chronic painful osteoporotic vertebral compression fractures ......
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