3.2 手术时机的选择 动脉瘤破裂再出血、脑血管痉挛是除首次动脉瘤出血外主要的致死、致残因素[1,2],早期手术可防止动脉瘤再出血,动脉瘤夹闭后可进行更积极的抗脑血管痉挛治疗,因此,许多学者主张早期手术[3]。

    开颅手术的目的是夹闭动脉瘤,预防再出血,其次是清除破裂动脉瘤周围的血肿,减轻或清除脑组织损伤的发生,有利于预防迟发性脑血管痉挛、脑梗死、脑积水等并发症的发生。颅内动脉瘤手术时机对预后存在影响的观念已达成共识,但如何选择最佳手术时机一直存在争议。由于缺乏询证医学证据,大多基于神经外科医生的个人经验来选择。笔者认为:①Hunt HessⅠ Ⅱ级患者争取早期手术,但任何时期均可以手术,降低出血及再出血的发生率,抢救患者的生命;②早期入院(aSAH后72 h内)的Hunt HessⅢ级患者也尽量早期手术,aSAH后早期为Hunt HessⅠ Ⅱ级,72 h后来院并处于Ⅲ级的患者则选择晚期手术(aSAH 12 h后);③对Hunt HessⅣ级患者待其病情好转至Ⅰ Ⅱ级后晚期手术,对Hunt HessⅤ级患者不提倡手术,因为无论任何时期手术虽可使患者病死率稍有降低,但明显增加严重残废率

    3.3 动脉瘤术中破裂出血的处理 动脉瘤术中可能破裂出血,其发生率为8%~42% ......