乌司他丁对急性呼吸窘迫综合征患者预后影响的临床研究(3)
 |
| 第1页 |
参见附件(2313KB，3页)。
2.4两组治疗前后炎症因子水平比较(表3)乌司他丁组治疗后IL6、IL10较治疗前明显降低(P<0.01);而对照组
治疗前后无明显差异;乌司他丁组治疗后IL6、IL10明显低于对照组(P<0.01)。
2.5两组预后比较乌司他丁组Marshall评分、Murray评分较对照组降低,机械通气时间、ICU住院时间较对照组缩短(P<0.05、P<0.01),两组28 d病死率比较差异无统计学意义(P>0.05)。见表4。
表4
两组患者预后指标比较
组别例数
Marshall评分(x±s,分)
Murray评分(x±s,分)
治前治后治前治后
治前APACHEⅡ评分(x±s,分)
机械通气时间(x±s,d)
ICU住院时间(x±s,d)
28 d病死率[%(例)]
乌司他丁组307.2±2.32.9±2.7△2.4±0.41.5±1.5△18.2±3.64.0±3.3△△8.4±4.2△△35.5(11)
对照组306.6±1.96.3±4.12.4±0.34.3±3.118.5±3.55.9±3.812.0±7.646.7(14)
注:与对照组比较,△ P<0.05,△△P<0.01
3讨论
ARDS是在严重感染、休克、创伤等疾病过程中,以大量肺泡塌陷、肺内分流增加和由此导致的顽固性低氧血症为特征的临床综合征。生理状态下机体的免疫系统在炎症反应和抗炎作用之间保持平衡。在严重刨伤、烧伤、脓毒症患者中,免疫系统虽然能被激活,但常无法有效控制炎症反应或处于严重免疫抑制状态,从而导致ARDS的发生发展。进一步发展可诱发多器官功能障碍综合征(MODS)甚至死亡。这可能是ARDS病死率居高不下的原因所在[5]。乌司他丁组治疗后HLAR较治疗前和对照组明显升高,说明乌司他丁可提高ARDS患者的免疫功能状态。而乌司他丁组治疗后T淋巴细胞亚群CD4+和CD4+/CD8+比值均较治疗前明显增加,且明显高于对照组,说明乌司他丁能促进淋巴细胞亚群之间的相互协调和平衡,使机体免疫状态趋于稳定[4,6]。进一步证实了乌司他丁具有调节免疫功能的作用。
肾上腺皮质功能在全身炎症反应病理过程中发挥重要作用,在应激情况下,血浆皮质醇浓度常升高,以抑制过强的炎症反应,而影响ARDS患者预后的主要因素是强烈和持久的炎症反应。ACTH刺激试验是目前评价患者肾上腺皮质功能状态的重要手段之一,一般认为,静脉注射ACTH 250μmol后30 min或60 min血浆皮质醇水平最大值与注射前的差值≤248.4 μmol/L则可考虑存在相对肾上腺皮质功能不全[7]。本研究中发现ARDS患者相对肾上腺皮质功能不全发生率高达70.5%,与国内其他研究的结果[8]相似。肾上腺皮质功能不全的高发生率致使ARDS患者炎症反应不能得到有效控制,炎症反应过度激活导致脏器功能损害,可能是ARDS病死率居高不下的原因[9],因此,发生相对肾上腺皮质功能不全时应补充外源性糖皮质激素。然而本研究中发现,乌司他丁可降低皮质醇功能不全的发生率,说明乌司他丁具有类皮质醇功能。
严重的免疫抑制和免疫麻痹可引起炎症反应和抗炎反应失衡,而全身炎症反应综合征(SIRS)是导致ARDS的根本原因。在致病因素作用下多种炎性细胞介导的肺部局部炎症反应和炎症反应失控所致的肺泡毛细血管内皮细胞损伤、通透性增加,可产生肺水肿和肺泡塌陷,肺容积减少,顺应性降低,通气/血流比值失调[9]。释放出的大量炎症介质和细胞因子在ARDS发病中起关键作用,其中TNFa、IL6、IL8与炎症损伤过程密切相关。IL10是由T淋巴细胞、巨噬细胞产生,具有抗炎和抑制机体免疫功能双重属性的细胞因子之一。IL6和IL10可能与脓毒性休克患者的病情严重程度相关,监测代表炎症介质的IL6水平和代表抗炎症介质的IL10水平变化,在一定程度上可反映机体炎症与抗炎反应平衡状态[10]。林洪远等[11]研究发现,乌司他丁通过提高脓毒症特异性免疫功能、清除内毒素、减少细胞因子释放,可明显降低炎症反应及抗炎反应,使抗炎与促炎反应趋向平衡。本研究表明,乌司他丁治疗后IL6和IL10明显降低,提示乌司他丁使机体炎症反应与抗炎反应均减弱,但IL6较IL10下降更明显,两者趋于平衡,失控的炎症反应得到控制,阻断了炎症介质释放和进一步激活的“瀑布样反应”。
Murray评分是定量评价和判断ARDS患者病情演变和严重程度的重要指标,Marshall评分是评价脏器功能状态的有效指标。本研究中乌司他丁组治疗后Murray评分和Marshall评分均明显降低。另外还发现,乌司他丁可降低患者的机械通气时间和ICU住院时间,28 d病死率也较对照组降低。说明乌司他丁可改善脏器功能状态,缩短机械通气和ICU住院时间,其机制可能与其调节ARDS患者免疫功能、降低其肾上腺皮质功能不全发生率、调控炎症反应等有关。
参考文献
[1]Thompson BT.Glucocorticoids and acute lung injury.Crit Care Med,2003,30(4 Suppl):S253257.
[2]中华医学会重症医学分会.急性肺损伤/急性呼吸窘迫综合征诊断和治疗指南(2006).中国危重病急救医学,2006,18(12):706710.
[3]Dellinger RP,Levy MM,Carlet JM,et al.Surviving Sepsis Campaign:international guidelines for management of severe sepsis and septic shock:2008.Crit Care Med,2008,36(1):296327.
[4]邢金燕,韩小宁,孙运波,等.乌司他丁对重度脓毒症患者淋巴细胞亚群的影响.中华急诊医学杂志 2006,(5)441443 ......
您现在查看是摘要介绍页，详见PDF附件(2313KB，3页)。