保乳手术治疗早期乳腺癌34例临床分析
【摘要】目的探讨早期乳腺癌保留乳房手术治疗疗效。方法回顾性分析34例早期乳腺癌实施保乳手术患者的临床资料。结果全部病例手术过程顺利,近期乳房外形保持良好。随访2~5年,1例局部复发、1例远处转移和死亡,无放疗后并发症。结论保乳手术治疗早期乳腺癌近、远期疗效满意。严格掌握手术适应证,术后规范的综合治疗,是保乳手术获得良好疗效的保证。
【关键词】
乳腺肿瘤;保乳手术;临床分析
乳腺癌是妇女最常见的恶性肿瘤,且发病率逐年增高。随着对乳腺癌生物学特性的不断研究,现在认为:乳腺癌是全身性疾病,其预后因素不完全取决于手术范围的大小,且手术范围越大,手术并发症明显增多。随着妇女自我保健意识的增强和乳房检查手段的完善,使早期乳腺癌的发现和保乳手术的实施得到认同,并逐渐替代改良根治术。临床实践证实,采用保乳手术结合术后放疗和(或)化疗治疗Ⅰ期乳腺癌其疗效不低于根治术[1]。我科从2000~2005年共实施保乳手术34例。现报告如下。
1资料与方法
1.1一般资料本组患者均为女性,年龄35~65岁,平均46岁,绝经前26例,绝经后8例,肿瘤位于左侧21例,右侧13例,外上象限16例,外下象限11例,内上象限7例。术前临床检查肿瘤直径介于1.0~2.5 cm,距离乳头≥3 cm,腋下均未触及肿大淋巴结。据TNM分期,Ⅰ期29例、Ⅱa期5例。病理资料:全部患者术前均经组织病理学证实为乳腺癌,手术切除标本各切缘均为阴性,术后病理:浸润性导管癌26例,导管内癌5例,浸润性小叶癌 2例,黏液癌1例,ER阳性25例、阴性9例,HER-2强阳性9例,淋巴结清扫13~22枚,平均14枚,其中5例患者腋窝淋巴结发现转移,转移数目2~5枚。
1.2手术方法患者取平卧位,患肢外展,患侧肩背部稍垫高,于皮肤表面标记肿瘤及切除范围,肿瘤位于上象限者做以乳头为中心的弧形切口,肿瘤位于下象限者做以乳头为中心的放射状切口,切开皮肤及皮下组织,保留脂肪厚度约0.3 cm,将肿块及周围约1~2 cm的正常乳腺组织一并切除,包括肿瘤深面的胸大肌筋膜,标记切缘送快速冰冻切片检查,以确保切缘阴性。另做腋窝处切口,游离皮瓣后显露背阔肌前缘和胸大肌外侧缘,沿胸大肌外侧游离直至暴露出腋静脉,清扫腋淋巴结水平Ⅰ(胸小肌外缘)及水平Ⅱ(胸小肌深面),术中注意保留胸长神经及胸背神经,腋窝处放置引流管,缝合皮肤后加压包扎。
1.3术后综合治疗包括放疗、化疗及内分泌治疗。本组患者均接受了放、化疗,首次化疗在术后1周开始,其余化疗可在放疗结束后完成,总疗程6~8个周期,激素受体阳性患者化疗结束后开始接受内分泌治疗,口服TAM 20 mg/d,连用3~5年。
2结果
2.1近期疗效本组患者手术过程顺利,平均手术时间70 min,腋窝引流3~4 d拔除,术后8~10 d拆线,切口均Ⅰ期愈合,平均住院时间8 d,手术后乳房外形比较满意。
2.2随访结果术后随访2~5年,1例患者术后1年局部复发,行患侧乳房单纯切除术。1例术后2年发生远处转移,半年后死亡。其他患者乳房外形满意,无放疗后纤维化,挛缩等并发症,患侧肢体活动自如。
3讨论
自从20世纪70年代,Fisher提出了“乳腺癌为全身性疾病,早期即可以发生全身转移”这一理论以来,保乳手术在全世界范围内逐渐动摇了根治手术的地位。学者们意识到早期乳腺癌的手术切除范围对患者预后的影响有限。保乳手术适用于临床0期、Ⅰ期和Ⅱ期乳腺癌[2]。国内外大量的临床资料显示,保乳手术加放射治疗与根治性手术相比,无病生存率(DFS)和总生存率(OS)无明显差异。保乳手术争论的焦点在局部复发的问题。有文献报道,保乳手术的局部复发率在3-20%之间,仅5%为远处转移。局部复发危险因素与原发癌直径、腋窝淋巴结转移、切缘阳性、广泛导管内癌成分(EIC)或多源灶及术后未作放射治疗有关[3,4]。一些研究发现,随着肿瘤的增大,手术边缘更难达到阴性。本组34例患者有1例局部复发、1例远处转移死亡,证明早期乳腺癌实施保乳手术配合术后辅助治疗疗效满意。虽然保乳手术取得了较好的临床疗效,但应须严格掌握适应证:①单一临床和钼靶片癌灶;②肿瘤直径≤3 cm;距乳头≥3 cm;③无局部进展症状;④淋巴结N 0~1;⑤肿瘤核分化程度和组织学分级较好;⑥年龄30~70岁;⑦患者自愿要求保乳且无绝对禁忌证;⑧癌灶旁无广泛管内癌成分;⑨癌灶内无淋巴管癌栓[5]。如果选择病例不当,手术中将使部分癌灶残留,使得局部的复发率增高。术中手术切缘阴性和术后放疗是目前实用和可靠的方法。术后复发再手术及治疗后仍可取得良好的远期疗效,因此保乳手术不会降低远期生存率。
参考文献
[1]Veronisi U,Cascinell N,Mariani L,et al.Twenty-year Followup of a randomized study comparing breast-conserving surgery with radical mastectomy for early breast cancer.N Egn J Med,2002,347(16):1227.
[2]林本耀,李金锋,王天风.乳腺癌.北京中国医药科技出版社,2007:214-219.
[3]Taghian A,Mohiuddin M,Jagsi R,et al.Current perceptions regarding surgical margin status after b reast-conserving therapy sesults of a suivey.Ann surg,2005,241:620-639.
[4]邵志敏,余科达.乳腺外科的发展趋势.中国普外基础与临床杂志,2007,12:252-254.
[5]牛江平,张续民.保乳手术治疗早期乳腺癌31例.山西医学杂志,2006,6:673-674., 百拇医药(马维龙 高建军 童文伟 徐守森 刘 杰)
【关键词】
乳腺肿瘤;保乳手术;临床分析
乳腺癌是妇女最常见的恶性肿瘤,且发病率逐年增高。随着对乳腺癌生物学特性的不断研究,现在认为:乳腺癌是全身性疾病,其预后因素不完全取决于手术范围的大小,且手术范围越大,手术并发症明显增多。随着妇女自我保健意识的增强和乳房检查手段的完善,使早期乳腺癌的发现和保乳手术的实施得到认同,并逐渐替代改良根治术。临床实践证实,采用保乳手术结合术后放疗和(或)化疗治疗Ⅰ期乳腺癌其疗效不低于根治术[1]。我科从2000~2005年共实施保乳手术34例。现报告如下。
1资料与方法
1.1一般资料本组患者均为女性,年龄35~65岁,平均46岁,绝经前26例,绝经后8例,肿瘤位于左侧21例,右侧13例,外上象限16例,外下象限11例,内上象限7例。术前临床检查肿瘤直径介于1.0~2.5 cm,距离乳头≥3 cm,腋下均未触及肿大淋巴结。据TNM分期,Ⅰ期29例、Ⅱa期5例。病理资料:全部患者术前均经组织病理学证实为乳腺癌,手术切除标本各切缘均为阴性,术后病理:浸润性导管癌26例,导管内癌5例,浸润性小叶癌 2例,黏液癌1例,ER阳性25例、阴性9例,HER-2强阳性9例,淋巴结清扫13~22枚,平均14枚,其中5例患者腋窝淋巴结发现转移,转移数目2~5枚。
1.2手术方法患者取平卧位,患肢外展,患侧肩背部稍垫高,于皮肤表面标记肿瘤及切除范围,肿瘤位于上象限者做以乳头为中心的弧形切口,肿瘤位于下象限者做以乳头为中心的放射状切口,切开皮肤及皮下组织,保留脂肪厚度约0.3 cm,将肿块及周围约1~2 cm的正常乳腺组织一并切除,包括肿瘤深面的胸大肌筋膜,标记切缘送快速冰冻切片检查,以确保切缘阴性。另做腋窝处切口,游离皮瓣后显露背阔肌前缘和胸大肌外侧缘,沿胸大肌外侧游离直至暴露出腋静脉,清扫腋淋巴结水平Ⅰ(胸小肌外缘)及水平Ⅱ(胸小肌深面),术中注意保留胸长神经及胸背神经,腋窝处放置引流管,缝合皮肤后加压包扎。
1.3术后综合治疗包括放疗、化疗及内分泌治疗。本组患者均接受了放、化疗,首次化疗在术后1周开始,其余化疗可在放疗结束后完成,总疗程6~8个周期,激素受体阳性患者化疗结束后开始接受内分泌治疗,口服TAM 20 mg/d,连用3~5年。
2结果
2.1近期疗效本组患者手术过程顺利,平均手术时间70 min,腋窝引流3~4 d拔除,术后8~10 d拆线,切口均Ⅰ期愈合,平均住院时间8 d,手术后乳房外形比较满意。
2.2随访结果术后随访2~5年,1例患者术后1年局部复发,行患侧乳房单纯切除术。1例术后2年发生远处转移,半年后死亡。其他患者乳房外形满意,无放疗后纤维化,挛缩等并发症,患侧肢体活动自如。
3讨论
自从20世纪70年代,Fisher提出了“乳腺癌为全身性疾病,早期即可以发生全身转移”这一理论以来,保乳手术在全世界范围内逐渐动摇了根治手术的地位。学者们意识到早期乳腺癌的手术切除范围对患者预后的影响有限。保乳手术适用于临床0期、Ⅰ期和Ⅱ期乳腺癌[2]。国内外大量的临床资料显示,保乳手术加放射治疗与根治性手术相比,无病生存率(DFS)和总生存率(OS)无明显差异。保乳手术争论的焦点在局部复发的问题。有文献报道,保乳手术的局部复发率在3-20%之间,仅5%为远处转移。局部复发危险因素与原发癌直径、腋窝淋巴结转移、切缘阳性、广泛导管内癌成分(EIC)或多源灶及术后未作放射治疗有关[3,4]。一些研究发现,随着肿瘤的增大,手术边缘更难达到阴性。本组34例患者有1例局部复发、1例远处转移死亡,证明早期乳腺癌实施保乳手术配合术后辅助治疗疗效满意。虽然保乳手术取得了较好的临床疗效,但应须严格掌握适应证:①单一临床和钼靶片癌灶;②肿瘤直径≤3 cm;距乳头≥3 cm;③无局部进展症状;④淋巴结N 0~1;⑤肿瘤核分化程度和组织学分级较好;⑥年龄30~70岁;⑦患者自愿要求保乳且无绝对禁忌证;⑧癌灶旁无广泛管内癌成分;⑨癌灶内无淋巴管癌栓[5]。如果选择病例不当,手术中将使部分癌灶残留,使得局部的复发率增高。术中手术切缘阴性和术后放疗是目前实用和可靠的方法。术后复发再手术及治疗后仍可取得良好的远期疗效,因此保乳手术不会降低远期生存率。
参考文献
[1]Veronisi U,Cascinell N,Mariani L,et al.Twenty-year Followup of a randomized study comparing breast-conserving surgery with radical mastectomy for early breast cancer.N Egn J Med,2002,347(16):1227.
[2]林本耀,李金锋,王天风.乳腺癌.北京中国医药科技出版社,2007:214-219.
[3]Taghian A,Mohiuddin M,Jagsi R,et al.Current perceptions regarding surgical margin status after b reast-conserving therapy sesults of a suivey.Ann surg,2005,241:620-639.
[4]邵志敏,余科达.乳腺外科的发展趋势.中国普外基础与临床杂志,2007,12:252-254.
[5]牛江平,张续民.保乳手术治疗早期乳腺癌31例.山西医学杂志,2006,6:673-674., 百拇医药(马维龙 高建军 童文伟 徐守森 刘 杰)