胆道术后胆漏原因与治疗分析
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【摘要】目的探讨胆道术后胆漏的原因、治疗及预防措施。方法对我科在2003年至2008年收治17例术后胆漏病例进行分析。结果17例原因不同的胆漏患者采取手术或非手术治疗,均获治愈,无严重并发症发生。结论术中提高警惕、个性化的治疗方案,通畅的术后引流是治疗和预防胆道术后胆漏的关键。
【关键词】
胆道疾病;胆道手术;胆漏
Analysis of cause and treatment of biliary leakage after biliary tract surgery
HE Hai-shan,LUO Cheng,FU Xiao-lan.Department of General Surgery,Suining City Hospital of Traditional Chinese Medicine,Suining 629000,China
【Abstract】ObjectiveTo investigate the cause,therapeutic project and preventive measure of biliary leakage after biliary tract surgery.MethodsFrom 2003 to 2008,17 cases happened postoperative biliary eakage were analyzed retrospectively.Results17 cases biliary leakage caused by different reason were cured by correlative surgery or non-surgical treatment.No one case died.ConclusionVigilance operation of biliary tract,individuated therapeutic project, unobstructed postoperative drainage are key points to treat and prevent biliary leakage after biliary tract surgery.
【Key words】
Diseases of biliary tract;Operation of biliary tract;Biliary leakage
胆漏是肝胆外科手术后常见并发症。如何预防胆漏的发生,对胆漏早期进行诊断和处理,选择最佳方案缩短胆漏时间,促进漏口早日愈合是一个值得关注的问题。我们对2003~2008年间收治的17例胆道术后胆漏患者的资料进行回顾性分析,报告如下。
1临床资料
1.1一般资料全组17例患者中,男5例,女12例,年龄27~66岁,平均43.5岁。胆囊结石10例,胆总管结石5例,原发性肝胆管结石2例,行开腹胆囊切除术5例,腹腔镜胆囊切除术5例,胆总管切开取石T管引流6例、胆肠吻合1例。
1.2临床表现右上腹压痛14例,压痛弥漫至全腹9例,伴发热6例,黄疸者4例,腹腔引流管引流出胆汁9例。
1.3胆道术后漏胆原因与治疗结果17例中9例并发胆汁性腹膜炎,均再次手术,8例单纯腹腔引流,保守治愈。见表1。
表1
17例胆道术后漏胆原因与治疗结果
漏胆原因病例处理并发症
胆总管损伤53例修补+T管引流,
1例单纯腹腔引流端吻合1例胆总管端胆漏
T管窦道破裂2T管引流、腹腔引流
LC术后漏胆4引流
T管缝闭不严3引流
误拔T管1T管引流、腹腔引流腹腔感染
结扎线或钛夹滑脱2重新结扎、腹腔引流腹腔感染1例
2讨论
2.1胆漏的原因任何肝胆手术均可能发生胆漏,而发生胆汁性腹膜炎需再手术者不多:本组17例中有9例术后漏胆导致胆汁性腹膜炎而再次手术。分析本组胆漏的原因为:①单纯胆囊切除误伤胆管本组中共有5例,其中LC术后迟发性胆漏2例,系肝总管壁电灼伤而手术中未发现;②LC术后胆漏4例,系肝创面迷走胆管漏所致;③拔T管后胆漏2例,拔T管后胆漏为窦道形成不完全或拔管时动作粗暴所致;④胆道探查后T管胆漏3例,一般胆管压力为12~15 cmH2O,高于胆管外压力,缝闭胆总管时不慎或缝针过大均有可能导致T管周围或针眼溢胆;⑤误拔T管:本组1例为胆总管切开取石术后第4天,实习医生拔腹腔引流管时误将T管拔出致胆汁性腹膜炎,不得不再次手术;⑥胆囊切除术后胆囊管结扎线或钛夹脱落;本组中有2例,1例术后当天发现,1例术后3 d发现。
2.2胆漏的诊断一般情况下胆漏的诊断是很容易的,但是流量少的胆漏有时不容易被发现,患者可能出现发热、腹痛,由于胆汁漏出后被腹水稀释,甚至没有典型的腹膜炎出现,容易造成漏诊。本组中有1例LC术后2周出现右下腹疼痛,误诊为阑尾炎,手术时发现右下腹有大量胆汁,探查发现肝总管前壁坏死穿孔约0.2 cm,系LC术时电钩灼伤肝总管引起的迟发性胆漏。当怀疑有胆漏时,引流管的观察或者腹腔穿刺是很重要的。当明确胆漏后,应确定胆漏的原因以及胆道损伤的范围,腹腔引流是否通畅,胆汁是否能流入肠道。辅助检查中,无创的B超检查应属首选,PTC和ERCP能确定损伤范围和有助于制定处理方案。
2.3处理胆漏的处理应依据病情的不同选择合理的治疗方法,以缩短病程,促进早日愈合。胆管损伤关键是及时发现并处理,这对改善预后,减少术后胆管狭窄,降低死亡率有重要临床意义[1]:①对胆汁漏出量<300 ml/d,引流通畅,无发热,腹痛、腹胀、压痛轻微,可观察治疗;陈晓鹏报道22例胆漏患者非手术治愈率达79%[2],本组中有7例均经保守治愈;②胆道损伤应根据损伤部位和缺损程度行胆道重建和修复。对于损伤72 h以内、全身情况好者,再次手术可行一期修复;对于损伤72 h以上者,因往往继发感染,局部组织炎症水肿明显,一般先行胆道引流做一过渡治疗;2~3个月后再做决定性治疗[3]。胆道损伤的类型决定手术方式的选择:①胆管修补、T管引流术:适用于胆管针刺伤及小撕裂伤、电刀灼伤胆管穿孔等损伤,用5-0细线修补后在伤处以上放置T管引流,本组中3例损伤属此种情况;如穿孔很小,也可修补后单纯腹腔引流,本组中有1例取得同样效果;②胆管对端吻合、T管引流术:适用于胆总管横断伤,本组中有1例术后3 d发现漏胆,剖腹探查发现胆总管横断,近端开放,远端被结扎,空肠水肿明显,但胆管无明显水肿,行胆管对端吻合、T管引流术,术后并发胆漏经引流治愈,随访2年未见胆管狭窄;③胆肠Roux-en-Y吻合术:适用于胆管缺损严重、两端距离远、不能行对端吻合者,尤其是高位、复杂胆管损伤;④胆漏后如果出现急性弥漫性腹膜炎,则应急诊手术;本组有l例误拔T管后出现胆汁性腹膜炎,腹腔引流有少量胆汁,由于引流不充分,患者出现迁延不愈的腹腔内感染,教训深刻;⑤拔T管后出现剧烈腹痛伴腹膜炎者,首先考虑胆漏 ......
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