凶险型前置胎盘3例诊治体会
【关键词】
凶险型;前置胎盘;产后出血
产后出血是分娩期的重要并发症,也是孕产妇死亡的主要原因之一,在我国目前居首位,其中前置胎盘是重要原因[1]。临床对普通型前置胎盘已有较深认识,但对凶险型前置胎盘的危害性认识较浅。凶险型前置胎盘的定义为:上次妊娠行剖宫产,本次为前置胎盘[2]。随着剖宫产率的上升,凶险型前置胎盘的发生率也相应上升。凶险型前置胎盘高胎盘植入率和产后大出血是其凶险性的主要表现,子宫切除率高达31.8%[3]。本文通过对2009年我院收治的3例凶险型前置胎盘的治疗进行分析,以提高对凶险型前置胎盘的重视与认识。现服告如下。
1临床资料
例1,患者33岁。因停经8月余,无痛性阴道出血1 h于2009年3月16日23时15分急诊入院,出血量略多于平时月经量,色鲜红。LMP2008年7月18日,EDC2009年4月25日。孕期顺利。患者曾于12年前行子宫下段剖宫产、去年药流1次。查体:宫高31 cm,腹围104 cm,胎心142次/min,先露头浮,ROA,有宫缩10〞/10~15′,宫缩间歇无张力。B超提示:①晚期妊娠、单活胎、头位;②前置胎盘(胎盘组织覆盖宫颈内口)。诊断:①宫内孕34+3周G3P1ROA先兆早产;②前置胎盘(完全性);③前次剖宫产。入院后阴道持续少量出血。给予建立静脉通路,壶入地塞米松10 mg促胎肺成熟等治疗。急查血常规、血凝系列正常。急诊行腰硬膜联合麻醉下子宫下段剖宫产术。术中见:膀胱子宫粘连致密,分离粘连,下推膀胱,于下段切一小口、钝延9 cm,取出一2100 g男婴,Apgar评分6-8-8分。胎盘位于子宫后壁并完全覆盖宫颈内口,徒手剥离胎盘见后壁下段及内口处胎盘组织与子宫粘连紧密,钳夹呈块状取出,创面广泛活动出血,给予“8”字缝合、温热盐水纱垫压迫,静滴缩宫素,止血治疗无明显效果。予行子宫动脉上行支结扎术,此时患者烦躁不安、意识不清,血压降至40/20 mm Hg,累计出血已近4000 ml,仍活动性出血,立即给予输血、抗休克治疗的同时行全麻下全子宫切除术。术中急查血常规示:WBC 14.4×109/L,RBC 0.93×1012/L,HGB51 g/L,PLT 72×109/L,N%84%;血凝系列:PT 17.8 s,FIB 0.97 g/LAPTT 43.3 s,TT 13.4 s。术中诊断:①宫内孕34+3周G3P2ROA剖宫产子宫切除术后;②前置胎盘(完全性);③胎盘植入(部分性);④产后出血;⑤失血性休克;⑥DIC;⑦失血性贫血(重度);⑧前次剖宫产;⑨早产;⑩早产儿;B11新生儿轻度窒息。手术经过困难,共计出血约5000 ml,尿量1810 ml,输去白悬浮红细胞12U、冷沉淀2U、新鲜冰冻血浆600 ml。术后继续输去白悬浮红细胞2U、新鲜冰冻血浆200 ml,抗感染治疗。病检结果:见胎盘绒毛组织部分侵犯宫颈并植入。术后8 d痊愈出院。
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例2,患者39岁,因停经8月余,阴道流血5 h于2009年7月13日11时40分急诊入院。出血量似平时月经量,色鲜红。LMP2008年11月16日,EDC2009年8月23日。停经50余天因阴道少量出血保胎治疗;孕31周时阴道少量出血一次,卧床休息自愈。患者曾于14年前因持续性枕后位行子宫下段剖宫产一女,其女去年病亡。查体:宫高35 cm,腹围104 cm,胎心129次/min,先露头浮,LOA,无宫缩。血常规、血凝系列正常;B超提示:①晚期妊娠、单活胎、头位;②前置胎盘(边缘性)。诊断:①宫内孕34+1周G2P1LOA待产;②前置胎盘(边缘性);③前次剖宫产。入院后阴道间断少量出血,期待治疗至37+3周。于2009年8月5日择期行腰硬膜联合麻醉下子宫下段剖宫产术。术中见:胎头浮,LOA,娩出一3500 g女婴,Apgar评分9-10-10分。胎盘位于子宫后壁下段,边缘达宫颈内口,胎盘自然剥离娩出后见后壁下段胎盘剥离面活动出血,子宫收缩欠佳,给予按摩子宫、温热盐水纱垫压迫、局部“8”字缝合、静脉滴注缩宫素,出血渐止,常规缝合子宫切口并逐层关腹。手术经过顺利,共计出血约1000 ml,尿量200 ml,输去白悬浮红细胞4U。术中诊断:①宫内孕37+3周G2P2LOA剖宫产;②前置胎盘(部分性);③产后出血;④前次剖宫产。术后复查血常规示:WBC 12.6×109/L,RBC 3.18×1012/L,HGB 99 g/L,PLT 119×109/L,N%84%。抗感染治疗5 d痊愈出院。
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例3,患者34岁,因停经8月余,阴道少量出血伴不规律腹部憋闷12 h于2009年9月17日19时急诊入院。出血量似平时月经量,色鲜红。LMP2009年1月18日,EDC2009年10年25日。10 d前因下腹憋胀伴阴道少许出血住我院保胎治疗。患者曾于2002年因“妊娠8月、臀位、阴道出血”行子宫下段剖宫产一男婴,2007年、2008年分别人流一次。查体:宫高28 cm,腹围91 cm,胎心150次/min,先露头浮,LOA,无宫缩。血常规、血凝系列正常;B超提示:①晚期妊娠、单活胎、头位;②前置胎盘(边缘性)胎盘位于子宫右前壁。诊断:①宫内孕34+4周G4P1LOA先兆早产;②前置胎盘(边缘性);③前次剖宫产。入院后保胎期待治疗,仍有阴道间断少量出血,期待治疗至35+2周。于2009年9月22日择期行腰硬联膜合麻醉下子宫下段剖宫产术。术中见:子宫切口下为胎盘,迅速推开胎盘,破膜娩出一2400 g女婴,Apgar评分9-10-10分。查胎盘环绕子宫下段前、右、后壁,边缘达宫颈内口,徒手剥离娩出胎盘后见后壁下段胎盘剥离面毛糙不平,局部胎盘植入活动出血,给予按摩子宫、温热盐水纱垫压迫、局部“8”字缝合、静滴缩宫素,仍出血不止,立即行双侧子宫动脉上行支结扎术,出血渐止,常规缝合子宫切口并逐层关腹。检查胎盘系副胎盘,主胎盘17 cm×15 cm×1.5 cm,副胎盘16 cm×14 cm×1.5 cm,表面毛糙。手术经过顺利,共计出血约1500 ml,尿量600 ml,输去白悬浮红细胞8U、新鲜冰冻血浆600 ml。术中急查血常规示:WBC 10.6×109/L,RBC 3.24×1012/L,HGB 93 g/L,PLT 101×109/L,N% 88.2%;血凝系列正常。术中诊断:①宫内孕35+2周G4P2LOA剖宫产;②前置胎盘(边缘性);③胎盘植入(部分性);④产后出血;⑤前次剖宫产;⑥早产;⑦早产儿。术后6 d痊愈出院。
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2讨论
2.1凶险型前置胎盘的临床特点既往有剖宫产史,此次妊娠为前置胎盘;凶险型前置胎盘产后子宫收缩乏力,尤其子宫下段收缩极差,同时合并胎盘植入的发生机率较普通型前置胎盘明显增加,致产后出血的发生机率增加,且出血凶猛,数分钟内即可致出血1000 ml以上。本文3例中2例合并胎盘植入,3例均短时间发生产后大出血,例1为完全性前置胎盘伴胎盘植入,出血达5000 ml,并发休克、DIC行子宫切除术;例2、例3为边缘性前置胎盘,例3伴胎盘植入,出血分别为1000 ml、1500 ml。
2.2凶险型前置胎盘的预防及处理①加强孕期宣传教育工作,增强第一胎孕妇阴道分娩的信心,提高产科质量,严格掌握剖宫产指征,降低剖宫产率,是减少凶险型前置胎盘发生的关键;②针对前次剖宫产再次妊娠的孕妇行彩色多谱勒超声检查时,应特别注意胎盘附着的位置,若胎盘附着于子宫前壁下段,临床上应高度重视;③妊娠32周后,密切观察阴道出血情况,增加产前检查次数,必要时住院观察待产、予促胎儿肺成熟等措施,适时终止妊娠;④安排经验丰富的产科医师上台手术并做好抢救准备;⑥要有良好的医疗监护设备,建立畅通的静脉通道并准备足量血源;⑤术前谈话:应向孕妇及家属交代手术风险及同时切除子宫的可能性,避免手术中忙乱;⑦晚期妊娠、凶险型前置胎盘者处理较为棘手,手术前应通过影像学资料详细了解胎盘和切口的关系,做到术前有所准备,切记盲目和无准备;⑧选择子宫切口要尽可能避开胎盘,不能避开则从子宫下段胎盘较薄处(或边缘处切入),迅速推开胎盘,破膜娩出胎儿;⑨胎盘剥离面有活动性出血者,用可吸收线“8”字缝合创面止血,出血多时采用宫腔填塞纱条、结扎子宫动脉上行支等产后出血处理方法,经上述处理仍出血不止或胎盘大面积植入者应果断行子宫切除术,以保证患者生命安全。
参考文献
[1]李远明,郑婉文.凶险型前置胎盘对孕产妇的危害.广东医学,2001,22(5):428.
[2]许建娟,陈忠.凶险型前置胎盘子宫切除1例.中国实用妇科与产科杂志,2004,20(10):630.
[3]周胤键.凶险型前置胎盘22例临床分析.浙江医学,2008,30(12):1379-1381., 百拇医药(陈初林 药泽蓉 李 燕)
凶险型;前置胎盘;产后出血
产后出血是分娩期的重要并发症,也是孕产妇死亡的主要原因之一,在我国目前居首位,其中前置胎盘是重要原因[1]。临床对普通型前置胎盘已有较深认识,但对凶险型前置胎盘的危害性认识较浅。凶险型前置胎盘的定义为:上次妊娠行剖宫产,本次为前置胎盘[2]。随着剖宫产率的上升,凶险型前置胎盘的发生率也相应上升。凶险型前置胎盘高胎盘植入率和产后大出血是其凶险性的主要表现,子宫切除率高达31.8%[3]。本文通过对2009年我院收治的3例凶险型前置胎盘的治疗进行分析,以提高对凶险型前置胎盘的重视与认识。现服告如下。
1临床资料
例1,患者33岁。因停经8月余,无痛性阴道出血1 h于2009年3月16日23时15分急诊入院,出血量略多于平时月经量,色鲜红。LMP2008年7月18日,EDC2009年4月25日。孕期顺利。患者曾于12年前行子宫下段剖宫产、去年药流1次。查体:宫高31 cm,腹围104 cm,胎心142次/min,先露头浮,ROA,有宫缩10〞/10~15′,宫缩间歇无张力。B超提示:①晚期妊娠、单活胎、头位;②前置胎盘(胎盘组织覆盖宫颈内口)。诊断:①宫内孕34+3周G3P1ROA先兆早产;②前置胎盘(完全性);③前次剖宫产。入院后阴道持续少量出血。给予建立静脉通路,壶入地塞米松10 mg促胎肺成熟等治疗。急查血常规、血凝系列正常。急诊行腰硬膜联合麻醉下子宫下段剖宫产术。术中见:膀胱子宫粘连致密,分离粘连,下推膀胱,于下段切一小口、钝延9 cm,取出一2100 g男婴,Apgar评分6-8-8分。胎盘位于子宫后壁并完全覆盖宫颈内口,徒手剥离胎盘见后壁下段及内口处胎盘组织与子宫粘连紧密,钳夹呈块状取出,创面广泛活动出血,给予“8”字缝合、温热盐水纱垫压迫,静滴缩宫素,止血治疗无明显效果。予行子宫动脉上行支结扎术,此时患者烦躁不安、意识不清,血压降至40/20 mm Hg,累计出血已近4000 ml,仍活动性出血,立即给予输血、抗休克治疗的同时行全麻下全子宫切除术。术中急查血常规示:WBC 14.4×109/L,RBC 0.93×1012/L,HGB51 g/L,PLT 72×109/L,N%84%;血凝系列:PT 17.8 s,FIB 0.97 g/LAPTT 43.3 s,TT 13.4 s。术中诊断:①宫内孕34+3周G3P2ROA剖宫产子宫切除术后;②前置胎盘(完全性);③胎盘植入(部分性);④产后出血;⑤失血性休克;⑥DIC;⑦失血性贫血(重度);⑧前次剖宫产;⑨早产;⑩早产儿;B11新生儿轻度窒息。手术经过困难,共计出血约5000 ml,尿量1810 ml,输去白悬浮红细胞12U、冷沉淀2U、新鲜冰冻血浆600 ml。术后继续输去白悬浮红细胞2U、新鲜冰冻血浆200 ml,抗感染治疗。病检结果:见胎盘绒毛组织部分侵犯宫颈并植入。术后8 d痊愈出院。
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例2,患者39岁,因停经8月余,阴道流血5 h于2009年7月13日11时40分急诊入院。出血量似平时月经量,色鲜红。LMP2008年11月16日,EDC2009年8月23日。停经50余天因阴道少量出血保胎治疗;孕31周时阴道少量出血一次,卧床休息自愈。患者曾于14年前因持续性枕后位行子宫下段剖宫产一女,其女去年病亡。查体:宫高35 cm,腹围104 cm,胎心129次/min,先露头浮,LOA,无宫缩。血常规、血凝系列正常;B超提示:①晚期妊娠、单活胎、头位;②前置胎盘(边缘性)。诊断:①宫内孕34+1周G2P1LOA待产;②前置胎盘(边缘性);③前次剖宫产。入院后阴道间断少量出血,期待治疗至37+3周。于2009年8月5日择期行腰硬膜联合麻醉下子宫下段剖宫产术。术中见:胎头浮,LOA,娩出一3500 g女婴,Apgar评分9-10-10分。胎盘位于子宫后壁下段,边缘达宫颈内口,胎盘自然剥离娩出后见后壁下段胎盘剥离面活动出血,子宫收缩欠佳,给予按摩子宫、温热盐水纱垫压迫、局部“8”字缝合、静脉滴注缩宫素,出血渐止,常规缝合子宫切口并逐层关腹。手术经过顺利,共计出血约1000 ml,尿量200 ml,输去白悬浮红细胞4U。术中诊断:①宫内孕37+3周G2P2LOA剖宫产;②前置胎盘(部分性);③产后出血;④前次剖宫产。术后复查血常规示:WBC 12.6×109/L,RBC 3.18×1012/L,HGB 99 g/L,PLT 119×109/L,N%84%。抗感染治疗5 d痊愈出院。
, 百拇医药
例3,患者34岁,因停经8月余,阴道少量出血伴不规律腹部憋闷12 h于2009年9月17日19时急诊入院。出血量似平时月经量,色鲜红。LMP2009年1月18日,EDC2009年10年25日。10 d前因下腹憋胀伴阴道少许出血住我院保胎治疗。患者曾于2002年因“妊娠8月、臀位、阴道出血”行子宫下段剖宫产一男婴,2007年、2008年分别人流一次。查体:宫高28 cm,腹围91 cm,胎心150次/min,先露头浮,LOA,无宫缩。血常规、血凝系列正常;B超提示:①晚期妊娠、单活胎、头位;②前置胎盘(边缘性)胎盘位于子宫右前壁。诊断:①宫内孕34+4周G4P1LOA先兆早产;②前置胎盘(边缘性);③前次剖宫产。入院后保胎期待治疗,仍有阴道间断少量出血,期待治疗至35+2周。于2009年9月22日择期行腰硬联膜合麻醉下子宫下段剖宫产术。术中见:子宫切口下为胎盘,迅速推开胎盘,破膜娩出一2400 g女婴,Apgar评分9-10-10分。查胎盘环绕子宫下段前、右、后壁,边缘达宫颈内口,徒手剥离娩出胎盘后见后壁下段胎盘剥离面毛糙不平,局部胎盘植入活动出血,给予按摩子宫、温热盐水纱垫压迫、局部“8”字缝合、静滴缩宫素,仍出血不止,立即行双侧子宫动脉上行支结扎术,出血渐止,常规缝合子宫切口并逐层关腹。检查胎盘系副胎盘,主胎盘17 cm×15 cm×1.5 cm,副胎盘16 cm×14 cm×1.5 cm,表面毛糙。手术经过顺利,共计出血约1500 ml,尿量600 ml,输去白悬浮红细胞8U、新鲜冰冻血浆600 ml。术中急查血常规示:WBC 10.6×109/L,RBC 3.24×1012/L,HGB 93 g/L,PLT 101×109/L,N% 88.2%;血凝系列正常。术中诊断:①宫内孕35+2周G4P2LOA剖宫产;②前置胎盘(边缘性);③胎盘植入(部分性);④产后出血;⑤前次剖宫产;⑥早产;⑦早产儿。术后6 d痊愈出院。
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2讨论
2.1凶险型前置胎盘的临床特点既往有剖宫产史,此次妊娠为前置胎盘;凶险型前置胎盘产后子宫收缩乏力,尤其子宫下段收缩极差,同时合并胎盘植入的发生机率较普通型前置胎盘明显增加,致产后出血的发生机率增加,且出血凶猛,数分钟内即可致出血1000 ml以上。本文3例中2例合并胎盘植入,3例均短时间发生产后大出血,例1为完全性前置胎盘伴胎盘植入,出血达5000 ml,并发休克、DIC行子宫切除术;例2、例3为边缘性前置胎盘,例3伴胎盘植入,出血分别为1000 ml、1500 ml。
2.2凶险型前置胎盘的预防及处理①加强孕期宣传教育工作,增强第一胎孕妇阴道分娩的信心,提高产科质量,严格掌握剖宫产指征,降低剖宫产率,是减少凶险型前置胎盘发生的关键;②针对前次剖宫产再次妊娠的孕妇行彩色多谱勒超声检查时,应特别注意胎盘附着的位置,若胎盘附着于子宫前壁下段,临床上应高度重视;③妊娠32周后,密切观察阴道出血情况,增加产前检查次数,必要时住院观察待产、予促胎儿肺成熟等措施,适时终止妊娠;④安排经验丰富的产科医师上台手术并做好抢救准备;⑥要有良好的医疗监护设备,建立畅通的静脉通道并准备足量血源;⑤术前谈话:应向孕妇及家属交代手术风险及同时切除子宫的可能性,避免手术中忙乱;⑦晚期妊娠、凶险型前置胎盘者处理较为棘手,手术前应通过影像学资料详细了解胎盘和切口的关系,做到术前有所准备,切记盲目和无准备;⑧选择子宫切口要尽可能避开胎盘,不能避开则从子宫下段胎盘较薄处(或边缘处切入),迅速推开胎盘,破膜娩出胎儿;⑨胎盘剥离面有活动性出血者,用可吸收线“8”字缝合创面止血,出血多时采用宫腔填塞纱条、结扎子宫动脉上行支等产后出血处理方法,经上述处理仍出血不止或胎盘大面积植入者应果断行子宫切除术,以保证患者生命安全。
参考文献
[1]李远明,郑婉文.凶险型前置胎盘对孕产妇的危害.广东医学,2001,22(5):428.
[2]许建娟,陈忠.凶险型前置胎盘子宫切除1例.中国实用妇科与产科杂志,2004,20(10):630.
[3]周胤键.凶险型前置胎盘22例临床分析.浙江医学,2008,30(12):1379-1381., 百拇医药(陈初林 药泽蓉 李 燕)