强直性脊椎炎伴发葡萄膜炎的临床特征及漏诊误诊分析(2)
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1.3AS的诊断标准采用1984年修订的纽约AS诊断标准[3]:(1)临床标准:①腰痛、僵硬时间>3个月,活动时改善;②腰椎额状面和矢状面活动受限; ③胸廓活动度低于相应年龄、性别的正常人。(2)影像学标准:双侧骶髂关节炎病变程度≥2级(骶髂关节边缘模糊,关节间隙无变化)或单侧骶髂关节炎病变程度为3级(关节间隙狭窄或增宽,骨质破坏)或4级(骶髂关节强直,融合)。符合影像学标准和1项以上临床标准者确诊为AS。在掌握患者临床特征的同时细心询问病史,详细查阅患者以往的病历,对以往的诊断情况进行综合分析。所有病例均请我院风湿科会诊明确诊断。
2结果
AS伴发葡萄膜炎患者83例,男77例,女6例。男女比例为12.83:1,平均年龄为34.8岁。合并背部疼痛43例(51.81%),骶髂关节炎≥ Ⅱ级者44例(53.01%),≥ Ⅲ级者39例(46.99%);HLA-B27阳76例,占91.57%,双眼受累者76例,占91.57%,单眼受累者7例,占8.43%。所有患者均表现为急性虹膜睫状体炎。发病时眼红、痛、畏光、流泪,有不同程度的视物模糊或视力下降,38例患者有眼前黑影。裂隙灯显微镜检查见睫状充血,KP中等大小,以色素为主,呈角膜后弥漫性分布; 均有前房闪辉及前房细胞,合并纤维素性渗出或前房积脓19例,占22.88%; 反复发作71例,占85.54%,有晶状体后囊下混浊26例,占31.33%;8例周边部有视网膜萎缩病灶,占9.64%。眼压升高者14例,占16.87%,除2例眼压高达50 mm Hg(1 mm Hg=0.133 kPa)外,其余眼压均在35 mm Hg以下。眼球萎缩1例。行三面镜检查的48 只眼中,未发现明显玻璃体混浊,周边视网膜瘢痕病灶者5 只眼,行FFA 检查,2例出现散在的周边视网膜血管渗漏。83例患者的既往诊断可归纳为三种情况,第一种是明确诊断为AS伴发葡萄膜炎,此种情况占12.05%; 第二种是诊断出葡萄膜炎但未能分类或诊断为其他类型的葡萄膜炎,此种情况占75.9%; 第三种是将AS伴发葡萄膜炎诊断其他眼病,此种情况占12.05%;(表1)。后面两种未明确AS伴发葡萄膜炎其他疾病者共73例,占87.95%,其诊断包括葡萄膜炎、前葡萄膜炎、并发性白内障、玻璃体混浊、继发性青光眼、青光眼睫状体炎综合征、眼球萎缩等几种。
表1
83例强直性脊椎炎伴发葡萄膜炎患者的
既往诊断(例,%)
疾病例数
AS伴发葡萄膜炎10(12.05)
前葡萄膜炎41(49.40)
葡萄膜炎9(10.84)
白塞氏综合征7(8.43)
小柳-原田综合征6(7.23)
继发性青光眼4(4.82)
青光眼睫状体炎综合征2(2.41)
玻璃体混浊2(2.41)
并发性白内障1(1.20)
眼球萎缩1(1.20)
合计83(100)
3讨论
本研究纳入的83例AS伴发葡萄膜炎患者均进行了详细的眼科检查、骶髂关节X线影像学检查及必要的实验室检查,采用1984年修订的纽约AS诊断标准,并经本院风湿科医师会诊,诊断明确。早在1973年Brewerton DA 等人[4]首次报道葡萄膜炎与HLA-B27具有相关性,国内很多作者也将HLA-B27阳性与阴性葡萄膜炎临床特点进行比较。本研究显示AS伴发葡萄膜炎的HLA-B27阳性率高达91.57%,与文献报道一致[5],本研究显示HLA-B27高阳性率、反复发作、严重病例多同时出现于AS伴发葡萄膜炎。
AS伴发葡萄膜炎是一种误诊和漏诊率相当高的葡萄膜炎类型,在作者统计的本组患者中,既往明确AS伴发葡萄膜炎诊断者仅占12.05%,未能诊断出此病者达87.95%。表明绝大多数患者未获得正确诊断。从既往诊断的疾病种类来看,AS伴发葡萄膜炎误诊的主要原因是对此病的临床特征缺乏足够的了解和重视,对葡萄膜炎合并腰背疼痛只注意眼部,未行骶髂关节X线影像检查,特别是对此病所具有HLA-B27高阳性率、反复发作、严重病例多等认识不够。
临床出现严重并发症甚至致盲者几乎见于病情严重的反复发作病例。对于葡萄膜炎容易诊断,治疗一般采取托吡卡胺散瞳消除虹膜后粘连[6]、甾体及非甾体抗炎药物依病情个体化应用,早诊断、早治疗愈后较好。据西方国家统计,约10% 的盲目是由葡萄膜炎所致[7-9],虽然在我国的一些报道中,葡萄膜炎占致盲眼病中的第3~7 位,但在众多的报道中它往往被归属于少见的致盲原因之中,造成此种情况主要是由于在这些统计中人们将葡萄膜炎引起的并发症,如白内障、青光眼、视网膜萎缩、视网膜血管闭塞、视神经萎缩、眼球萎缩等归类于相应的疾病中,而不是将它们归类于葡萄膜炎,从而造成葡萄膜炎不是一种主要致盲眼病的假象[10]。因此对AS伴发葡萄膜炎防治更具重要意义。
综上所述,葡萄膜炎目前仍是不被重视的可致盲性眼病,本研究结果提示,AS伴发的葡萄膜炎具有HLA-B27高阳性率、反复发作、病情严重,具有严重的致盲甚至眼球萎缩的潜在危险性,只注重局部治疗而忽略全身治疗更加重致盲可能性。为了避免漏诊和误诊,根据作者的体会并参考文献报道,现提出诊断中的注意事项:①对眼红患者不能轻易诊断结膜炎,应详细裂隙灯显微镜检查,对葡萄膜炎做到早诊断;②对所有葡萄膜炎初诊患者应常规HLA-B27检测;③由于几乎所有的AS患者均有骶髂关节炎,且骶髂关节炎是诊断AS必不可少的证据。对葡萄膜炎合并腰背部疼痛,尤其HLA-B27阳性、复发、严重病例积极进行骶髂关节的影像学检查,早期确诊AS,否则会使患者失去早期治疗的机会而被拖延致残;④葡萄膜炎虽然-般发生于出现AS症状之后,但也可以发生于之前,因此对于无AS临床表现的患者并不能排除此病,需密切临床随访;⑤眼科医师往往由于掌握的AS早期症状及体征并不全面和具体,也是AS并发葡萄膜炎漏诊原因。所以对于高度怀疑和确诊为AS,应尽早请风湿科医师会诊,以获得正确的诊断,使AS患者得到及时的眼部及全身治疗。
参考文献
[1]杨培增.临床葡萄膜炎.人民卫生出版社,2004:311.
[2]Edmunds L,Elswood J,Calin A.New light on uveitis in ankylosing spondylitis.J Rheumatol,1991,18:50-52 ......
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