依布利特转复脑栓塞并心房纤颤的临床研究(2)
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2 结果
2.1 入选患者的转复率 入选40例患者,在给药后90 min内,有31例转复(转复律为77.5%),9例未转复;3例应用药物30 min转复为窦性心律的患者,在90 min后房颤再发,未再转复,应用抗凝药维持,根据本研究的疗效判定标准,记为转复成功。其余转复成功者均在观察结束时仍保持窦性心律。
2.2 转复率与房颤持续时间 持续时间<24 h的房颤转复率92%,(25/28)明显高于持续时间超过24 h者50%,(6/12,P<0.05)。见表1。
表1
患者转复率与房颤持续时间的关系(例)
例数转复例数未转复例数χ2P值
持续>24 h12 66 5.35 <0.05
持续<24 h28 25 3
2.3 转复率与左心房直径 呈负相关,左心房直径越大,房颤的转复率越低。左心房直径<4.0 cm的患者的转复率92% (23/25),左心房直径≥4.0 cm的患者的转复率为53.33% (8/15),两者比较差异有统计学意义(P<0.05)。见表2。
表2
患者转复率与左心房直径的关系(例)
例数转复例数未转复例数 χ2P值
左房直径≥4 cm 158 7 5.97 <0.05
左房直径<4 cm 25232
2.4 转复率与脑栓塞的关系 脑栓塞的病情越严重、面积越大、栓塞的部位越重要房颤的转复率就越低,该组患者有2例因栓塞面积超过大脑中动脉供血区的2/3,1例脑干栓塞,应用依布利特后均未转复成功。
2.5 药物的不良反应 静脉应用依布利特后4 h内40例患者中,1例出现胃肠道反应,表现轻度的恶心。1例发生非持续性单形室速。均未经特殊处理很快消失,未见有低血压等不良反应。
3 讨论
房颤表现为心房激动的不协调并伴有继发性心房机械功能的受损或恶化。持续时间超过48 h者可于左心房形成血栓,进而引起栓塞。当然这些患者的脑栓塞是否为此次房颤引起,诊断比较困难,为预防再次栓塞,积极复律非常必要,房颤本身同样可以降低患者的生活质量。Framingham心脏研究显示,房颤患者死亡危险较无房颤者高1.5~1.9倍,脑栓塞发生率是无房颤者的5倍。因此,恢复窦性心律不仅可改善症状、提高心功能,增加脑血流量、减少血栓栓塞及再栓塞并发症的机会,还可降低病死率。故对阵发性房颤目前多主张尽早采取积极的复律措施[2]。许多研究已证实依布利特转复房颤的成功率优于其他抗心律失常药物[3]。笔者通过观察体会如下。
3.1 依布利特具有延长复极的作用,属于选择性的Ⅲ类抗心律失常药物,其延长复极的机制主要包括:抑制复极时K+外向电流;促进平台期缓慢内向Na+电流,是依布利特独特的电生理特征,这一作用使其终止房颤转复为窦性心律的作用加强;促进平台期内Ca2+内流,这也是本药区别于其他Ⅲ类抗心律失常药物的另一个特点;依布利特通过上述三种机制达到延长心房和心室心肌动作电位时限、延长QT间期和有效不应期的作用,从而终止房颤转复为窦性心律。此外,依布利特还有不同于其他抗心律失常药物的优点,它对血流动力学无明显影响,这对脑栓塞患者尤为重要,且无明显的负性肌力作用,不影响心功能。Varriale等[4]报道,依布利特转复34例房颤伴有心力衰竭患者的总成功率可以达到79.14%,对血流动力学无影响,心功能状态无进一步恶化,具有良好的耐受性。
3.2 本研究观察到,依布利特可以成功转复脑栓塞并持续时间4 d的房颤,转复率为77.5%。国外多项临床研究表明,依布利特可以成功转复房颤,房颤的转复率达30%~50%。该研究较高,可能由于例数少,有待后续研究中扩大样本量更进一步观察对脑栓塞并房颤的转复效果。结果显示,24 h以内的房颤总转复率为92%,而对于房颤持续时间超过24 h者,转复率则降至50%,这一结果提示转复率与房颤的持续时间呈负相关,房颤的持续时间越长,药物转复的成功率就越低。
3.3 结果还显示,房颤的总转复率与左心房直径呈负相关,左心房直径越大,房颤的转复率越低,与文献报道一致[5]。其原因可能是,房颤的持续时间越长,心房的电重构越严重,即心房肌的不应期缩短更明显,因而房颤的转复就越困难。另外根据房颤维持的微折返学说,心房的容积越大,可容纳的子波数目就越多,房颤越容易维持,结果导致房颤的转复率降低。
3.4 本研究还观察到,依布利特25例房颤患者均于30 min中内转为窦性心律。有文献报道,房颤患者100例,约80%房颤在应用依布利特后30 min内被终止,本研究结果与文献报道相似。此外,本研究中观察到,依布利特组房颤的平均转复时间为15.69 min,关于依布利特对房颤的平均转复时间报道不一,Volgman等[6]报道,平均转复时间为32.1 min,也有平均转复时间为(16±9)min的报道。本研究中依布利特的平均转复时间明显短于文献报道,可能与本研究中研究对象的房颤的持续时间短有关。
3.5 文献报道,依布利特的常见不良反应包括室性期前收缩、非持续性室性心动过速、尖端扭转型室速,其中最严重的不良反应是尖端扭转型室速,发生率约为4.3%,大约有20%的患者需电转复终止;发生尖端扭转型室速的危险因素主要包括缓慢心律失常、低体重和严重心力衰竭[7]。尖端扭转型室速的发生与依布利特延长心室肌的动作电位和QT间期有关。本研究40例患者均未发生尖端扭转型室速,给药后4 h内有1例发生非持续性单形室速,未处理自行消失;研究中未见严重的不良反应,可能与选择合适的病例、严密的监测及无电解质紊乱等有关。值得注意的是,在应用依布利特时应对患者至少监测4 h或QTc间期恢复到正常基线值[8]。
综上所述,依布利特能有效、快速、安全地转复脑栓塞患者新近发生的心房纤颤。2006年AHA/ACC/ESCAF指南已将其列为房颤转复的Ⅰ类推荐、证据水平A[9]。但应看到,依布利特转复脑栓塞并房颤的成功率仍不令人满意,尤其是房颤持续时间较长、脑栓塞的面积较大的患者成功率更低,为预防脑栓塞的再次发作,转复窦律还是非常必要的。因此依布利特可作为急诊转复房颤的选择之一,但攻克房颤节律控制的难题,尤合并脑栓塞,尚有待于更有效的治疗方法的进步 ......
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