免疫性血小板减少性紫癜(ITP)脾切术临床疗效探讨(2)
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2.2 免疫性血小板减少性紫癜32例患者脾切除术治疗后并发症,见表2。
表2
脾切除术治疗后并发症(例)
高碳酸血症与气腹腹腔内出血邻近器官的损伤感染
激素无效型 / //1
激素依赖型1//1
合计,32例免疫性血小板减少性紫癜患者采用脾切除术治疗后,并发症共3例占9.4%,其中高碳酸血症与气腹1例,感染2例。
3 讨论
免疫性血小板减少性紫癜(ITP)是由于体内产生抗血小板抗体导致网状内皮系统吞噬破坏血小板,引起血小板减少的一种自身免疫性疾病。脾脏不仅是血小板清除的主要场所,也是抗血小板抗体产生的主要部位,因此从理论上推测脾切除是治疗ITP的有效方法。因此脾切除术常常奏效,术后血小板寿命延长,标准剂量皮质类固醇和其他药物可使患者血小板计数在手术前后达到安全值。Kumar S等[4]研究显示脾切除术后总有效率达88%,术后1年有效率达74%。现笔者认为ITP行脾切除术的适应证是:激素虽然治疗有效,但停药或减量后容易复发,需使用泼尼松才能控制出血者,而停药后易再次出血;经皮质激素和各种药物治疗无效,疾病超过1年以上;有颅内出血倾向,经药物治疗无效者;激素治疗有禁忌证的患者给与外科脾切除。
本组调查示:激素无效型与激素依赖型ITP进行脾切除后疗效均较好。激素无效型疗效较好与良好共8例占自身患者的80%,而激素依赖型疗效较好与良好共15例占自身患者的68.2%,总疗效较好15例46.9%、良好8例占25.0%、一般6例占18.8%、无效3例占9.4%。从而证明腹腔镜下脾切除虽与开腹脾切除疗效相近,开腹脾切除治疗ITP已取得了一定效果。但开腹手术有创伤大、出血多、术后创面渗血多、术中易损伤胰尾等不利因素,术后可能发生的严重肺炎球菌感染、败血症等严重并发症限制了脾切除治疗ITP这一手术的开展。但腹腔镜下脾切除术具有创伤小、术中失血少、恢复快和并发症发生率低等优点[5],成为治疗ITP的主要方式。同时医生在术中操作时动作应轻柔,以免撕裂脾包膜造成渗血而影响术野,同时在分离周围韧带时避免损伤结肠和胰尾。在暴露脾蒂过程中对于小的动、静脉应夹闭后再切断,离断脾蒂后,应注意检查脾蒂断端有无渗血或活动性出血,对活动性出血者可施以钛夹或可吸收夹止血。由于ITP患者均在术前经肾上腺皮质激素治疗,因此术前、术中和术后应常规使用肾上腺皮质激素,以防术后出现肾上腺皮质功能不全,术后根据情况逐渐停药。
术后发生并发症及死亡的可能。Kojouri K等[6]报道切除脾脏后的死亡原因主要为术后出血、心血管系统疾病、感染、血栓、胰腺炎等。此外,致死性败血症的可能性增加等[7]。值得注意的是,随着术后血小板计数的升高和功能恢复,血液处于高凝状态,容易形成血栓症。当血小板上升到600×109/L时应给予抑制血小板集聚药物,防止血栓形成。本研究示:32例免疫性血小板减少性紫癜患者采用脾切除术治疗后,并发症共3例占9.4%,其中高碳酸血症与气腹1例,感染2例。笔者对与气腹的患者给与腹部密闭式引流,感染的患者进行抗感染治疗及对症处理后均很快康复。同时笔者建议脾切除术前要求接种疫苗,如肺炎球菌菌苗,脑膜炎双球菌苗等以提高机体免疫力;常见并发症是肺炎,膈下脓肿,但发生率较低。
腹腔镜脾切除治疗ITP是一种安全、有效的方法,具有手术创伤小、痛苦少、恢复快和住院时间短等优点。同时还避免严重的手术瘢痕对患者心理方面产生的影响。随着技术的进步和手术经验的不断积累。腹腔镜脾切除治疗ITP将更加完善。
参考文献
[1] 朱继业,冷希圣,董南,等.脾切除术治疗原发性血小板减少性紫癜的临床观察.中华外科杂志,1998,36(5):287.
[2] 张之南.血液病诊断及疗效标准.科学技术出版社,1998:297-282.
[3] Bourgeois E,Canlier MT,Dehrozee C,et al.Long-termfoUow-up of chronic autoimmune thromboeytopenic purpurarefractory to spleneetomy:a prospective analysis叨.Br JHaematol,2003,120:1079-1088.
[4] Kumar S.Splenectomy for immunethromboeytopenic purpum:long•term results and treatment forpostsplenectomy relapses C ......
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