0.3%罗哌卡因行骶管麻醉在小儿下腹部等手术中的应用
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【关键词】 骶管麻醉;小儿
自2007年5月至2009年10月,笔者将0. 3%罗哌卡因用于小儿骶管麻醉78例,应用于小儿阑尾炎,腹股沟疝,精索鞘膜积液及下肢等手术,取得了满意麻醉效果。现报告如下。
1 研究目的
通过回顾性总结,探讨使用0. 3%罗哌卡因在小儿骶管麻醉中的安全性及有效性,总结其麻醉特点,尤其是药量与麻醉平面的关系。
2 资料与方法
2.1 一般资料 按照美国麻醉医师协会标准,选择ASAⅠ～Ⅱ级小儿阑尾炎、腹股沟疝、精索鞘膜积液及股骨骨折手术患者78例,其中男69例,女9例,年龄2～7岁,平均年龄5岁,体质量12～25 kg, 平均18 kg,阑尾切除术7例,疝高位结扎术53例,精索鞘膜翻转术12例,股骨骨折内固定术6例。手术时间25～80 min,平均50 min。
2.2 麻醉方法 麻醉前禁食6 h,禁水3 h,术前30 min常规按体质量肌内注射阿托品(0.02 mg/kg)或者东莨菪碱0.01 mg/kg。进入手术室后, 先建立好静脉通道, 并准备好EKG、BP、SPO2监测及面罩加压给氧的准备。先配制0.5%利多卡因与0.3%罗哌卡因混合液,诉患儿屈膝侧卧, 不合作者予以肌内注射氯胺酮(按4~6 mg/kg)或者静脉注射氯胺酮(按0.5 mg/kg), 待其意识消失后摆好体位,确定并标记好骶骨裂孔穿刺点, 一般用6.5~7#针头, 先与皮肤呈70°角进针,然后变小角度为45°,针刺有落空感, 刺破骶尾韧带后穿刺针缓慢推进2~3 mm,回抽无血及脑脊液, 即按照0.6~0.8 ml/kg注射药液。同时要边注射边回抽,防止意外可能。对于清醒患儿可测其麻醉平面,效果满意后即可消毒手术,不满意者酌情辅助用药,无效者改全麻。
3 麻醉效果及判断标准
安静无痛为优,较痛需要辅助用药为良,疼痛剧烈需加局麻或者改为全麻为失败。
4 结果
醉平面与效果 注射药后5 min测试麻醉平面,显效时间7~15 min,大多麻醉平面可达到T10~T11。血压基本稳定,在麻醉前后血压波动均不超过20% 。63例患儿在手术期间安静,对手术无疼痛反应,效果优。12例在手术开始时需要加适量的辅助药,术中基本不追加药,术毕前即清醒,效果良。总优良率占96% 。 3例在手术开始及中途都需要辅助用药,为无效,基本靠全麻用药,占4% 。
5 讨论
小儿皮肤较薄,皮下组织较少,骶裂孔清晰可扪,穿刺容易成功,小儿骶管容积小(仅1～5 ml),生理弯曲不明显,其椎管也较成人平坦且较狭窄,从骶管给药后,阻滞平面较易上部扩散[1],对肌体生理干扰小,从麻醉效果来看,按0.8 ml/kg的药量即能满足下腹部以下手术的需要。小儿硬脊膜组织菲薄、神经根细、髓鞘薄,局麻药容易浸润,麻醉作用较成人出现早,因而低浓度局麻药即可使阻滞效果完善。值得注意的是小儿皮肤至硬膜囊的距离,新生儿10 mm,小儿<20 mm。小儿骶骨是软骨,未完全骨化[2],所以穿刺时操作应轻柔,遇到阻力过大时宜调整进针方向,以免进针过深或穿过骶骨。一般说来,穿过骶尾韧带再进2~3 mm,空气阻力消失即固定穿刺针注射药物是安全可靠的。
罗哌卡因为新型酰胺类长效局麻药,其化学结构与药代动力学与布比卡因相似,作用时间长,中枢神经和心脏毒性低,小儿罗哌卡因药代动力指标与成人相似,罗哌卡因主要通过肝脏代谢,其清除依赖肝脏P450酶的活性。可安全运用于小儿骶管阻滞和镇痛,小儿单次骶管注射,其半衰期、单位体质量清除率和稳态分布容积与年龄无明显依赖性,提示可按照体重给药。
小儿骶管阻滞镇痛完善,对应激反应阻断较好,患儿循环呼吸稳定。这是因为小儿末梢血管发育尚不健全,循环功能调节所占比重较少,血管顺应性好,交感神经阻滞对循环功能影响较少。小儿骶管麻醉与全凭静脉麻醉相比较,如果掌握得法,其优越性显而易见,须警惕的主要是全脊麻与局麻药中毒。国内该方式麻醉中,局麻药目前多采用1%利多卡因,但是笔者认为,小儿硬膜外血管丰富,血运及吸收与代谢都较快,因为多采用的是单次注射法,如果手术时间稍长,阻滞的时间就可能不够,故采用了0.5%利多卡因+0.3%罗哌卡因。利多卡因起效较快,但是作用时间较短,罗哌卡因起效慢,但是作用时间较长,混合运用便使其取长补短,而且罗哌卡因在低浓度时可产生高度的感觉运动分离现象,因此下肢运动功能恢复较快,该麻醉方式的优势还在于首先患儿是保持清醒状态,即使加了适量辅助药,术毕大多也是可以唤醒的,手术医生满意,护理轻松安全,患儿家属感觉良好,满意度高 ......
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