无骨折脱位型颈髓损伤的手术治疗
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创伤性无骨折脱位型颈髓损伤常发生在颈椎骨折脱位之后,是一种特殊的脊髓即刻损伤,本院自2001年6月至2007年12月共收治无骨折脱位型颈髓损伤21例,采用早期手术减压及术中冰水低温灌注治疗,取得较好疗效,现报告如下。
1 临床资料
1.1 一般资料 本组21例,男15例,女6例。年龄43～72岁,平均60岁。车祸伤12例,高处坠落伤6例,摔跌伤3例。伤后至就诊时间为2～68 h。就诊时脊髓损伤程度依Frankel分级:A级2例,B级4例,C级10例,D级5例。所有病例均行X线、CT及MRI检查,X线均未见骨折脱位征象。其中CT及MRI发现5例单纯颈椎间盘突出,16例X线有颈椎退行性改变,有7例发现椎体后缘骨质增生并有后纵韧带骨化,MRI多提示有脑脊液信号中断,脊髓受压形变,脊髓水肿征象,部分提示有脊髓血肿或脊髓挫伤,1例Frankel分级为A级者发现有脊髓变性。
1.2 治疗方法 所有病例入院后立即采用颈领固定,激素、甘露醇脱水治疗,所有FrankelD级以上者伤后48～72 h内手术。其中行前路颈椎间盘切除植骨融合术15例(颈椎前路钢板内固定11例,单纯植骨融合4例),后路单开门椎管扩大成形术6例,术中均用冰盐水灌注脊髓硬膜囊15 min,手术时间60～120 min,出血量100～500 ml。前路手术术后卧床1周(未行内固定者卧床3个月),后路手术术后卧床6周,全部颈托固定3个月。
2 结果
本组无术中并发症及意外损伤,术后当日症状改善者为10例,72 h内症状改善者为7例。术后并发症包括一过性吞咽困难2例,供骨区疼痛、麻木2例,无死亡病例。术后随访时间6～18个月,椎间植骨块全部融合;术前A级2例,术后恢复至B级1例(为脊髓变性者),C级1例;术前B级4例,术后恢复至C级2例,D级2例;术前10例C级除3例恢复至D级外,其余患者及5例D级者均恢复到E级。
3 讨论
创伤性无骨折脱位型颈髓损伤临床上并不少见,因其X线检查无骨折、脱位迹象,既往多诊断为脊髓休克,也有误诊为颅脑损伤病例,从而延误治疗。它的病理基础一是由于外伤导致椎间盘后移突出压迫脊髓,出现脊髓缺血缺氧、水肿或出血等病理改变,导致继发性脊髓损害;二是因为发育性或退变性椎管狭窄、后纵韧带骨化、黄韧带钙化等因素使颈椎管对脊髓缓冲空间减少[1],在头颈部外伤,尤其是过伸型损伤瞬间产生颈髓受压症状,既所谓“即刻损伤”。脊髓损伤程度因外力、椎间盘突出程度及椎管狭窄程度不同而出现相应的临床症状。影像学检查在诊断上有较高临床价值,常规X线片检查不能发现颈脊髓损伤的直接征象,CT扫描能够确定椎管及突出椎间盘的平面和大小,MRI检查对该类型脊髓损伤具有重要的诊断意义[2],急性期MRI多提示有脊髓水肿、脊髓血肿或脊髓挫伤征象,本组1例Frankel分级为A级者发现有脊髓变性。
在一般情况下,2个节段以内的单纯性颈椎间盘突出患者,采取前方入路行颈椎间盘切除植骨融合;对3个以上节段的颈椎间盘突出或伴有颈椎管狭窄患者,则采用后方入路椎管扩大成形。有研究显示脊髓损伤后5 min即出现水肿,伤后5 d达到高峰,可持续15 d[3]。过去对X线片阴性的颈髓损伤常采用保守治疗,笔者认为保守疗法只适用于轻症患者,重症病例由于存在着颈椎间盘突出和/或颈椎管狭窄,如果没有早期手术干预就会加重脊髓的受压,导致出血、水肿等病理变化加重;尤其是多节段突出,如不及早手术会减少脊髓损伤恢复的可能性;另外早期手术还可以尽快减轻患者痛苦并能早期活动,有利于彻底康复。脊髓损伤后术中利用冰盐水灌注可降低损伤部位神经组织代谢,减少组织的耗氧量[4],从而延缓或减轻脊髓损伤的病理进展,达到更有效的治疗目的。笔者体会术中灌注以10～15 min为宜,太短达不到降低神经组织代谢、减少组织氧耗目的,太长则延长手术时间,加重不必要的损伤。本组病例治疗效果满意,与及时手术减压及术中冰盐水灌注硬膜囊有关,术后神经功能恢复明显。因此,笔者认为对此类损伤早期手术减压,同时术中应用冰盐水灌注较以往保守治疗或择期手术有明显的临床意义。
参考文献
[1] 蔡钰梅,陈正形.创伤性无骨折脱位型颈脊髓损伤.中国脊柱脊髓杂志,1999,5(9):24-25.
[2] 毛方敏,池永龙,徐华梓,等 ......
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