肌钙蛋白I促凝管血样易致漏诊误诊
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近年来,欧洲心脏病学会(ESC)、美国心脏病学会(ACC)以及美国心脏学会(AHA)、中华医学会检验分会等国内外的有关学术团体先后发表了许多有关cTn临床应用建议或导则的重要文件,这些文件一致认为,心肌肌钙蛋白(cTn)是目前用于诊断心肌损伤时的确诊标志物。临床现今应用的肌钙蛋白I(CIN-I)检测方法对心肌特异性已达100%[1];中华医学会检验分会曾建议:使用血浆或抗凝全血检测心脏标记物可以缩短标本周转时间(TAT),但是一定要弄清抗凝剂对测定结果有无影响[2]。肝素、EDTA盐等抗凝剂对CTN-I测定结果的影响曾有报道,医学会未提及促凝剂的影响,国内也未见促凝管血样对其结果是否影响的报道。正确诊疗需要可靠的结果,为满足TAT的要求,临床使用CIN-I标本类型有很多误区,笔者进行了促凝管血样对其结果是否影响的研究,现报告如下。
1 资料和方法
1.1 一般资料 本院临床诊断为心肌炎、不稳定性心绞痛及急性心肌梗死的患者共40例,年龄(18～65)岁,平均41岁。
1.2 方法 ①40例患者均采集静脉血后分别注入两种采集管:普通管组(采集静脉血3 ml注入一次性塑料试管,37℃温育40 min,3500 r/min离心5 min,取血清立即进行测定),促凝管组(采静脉血3 ml注入含促凝剂的促凝管,立即轻轻颠倒混匀6次以上,37℃温育30 min,3000 r/min离心5 min,取血清立即进行测定);②仪器:采用Access化学发光免疫分析仪(美国Beckman Coulter公司)进行CTN-I测定,并均用厂家相配套质控血清进行室内质量控制,以保证精密度。
1.3 统计学分析 采用SPSS 13.0软件进行统计学分析,组间比较进行正态性检验和配对设计资料的t检验,数据以(x±s)表示 。
2 结果
普通管组与促凝管组CTN-I水平见表1。结果显示,促凝管组CTN-I水平明显低于普通管组,差异具有统计学意义(t= 6.36,P<0.05)。
表1
表1 普通管组与促凝管组CTN-I水平比较(x±s)
组别例数结果
普通管组400.07±0.04
促凝管组40 0.04±0.03*
注:*促凝管组与普通管组比较,t=6.36,P<0.05
3 讨论
随着研究和应用的发展,cTn[包括心肌肌钙蛋白I(CTN-I)和心肌肌钙蛋白T(cTn-T)]已成为临床诊断心肌损伤的确定标志物[3,4]。现在多认为,cTn释放主要是以TnC﹣CTN-I﹣cTnT复合物形式,随后降解[5],外周血中的CTN-I既有游离形式,又有不同复合物形式(CTN-I﹣TnC、CTN-I﹣cTnT以及cTnT﹣CTN-I﹣TnC)[6]。而CTn-I结合钙离子构成调节蛋白复合物后,再通过影响肌动蛋白和肌球蛋白之间的相互作用,才促使心肌发挥收缩功能[7]。
表1显示促凝管组CTN-I水平明显低于普通管组,结果偏低的原因,可能有:①本实验所用真空采血管内壁上的促凝剂为硅石粉(促凝剂也有用玻璃粉、碳素粉末等成分的),硅粉成分和钙离子有螯合作用或离子交换作用,促使TnC -CTN-I复合物等的解离,造成结果偏低;②促凝成分在加速血液凝固时,凝血因子的活化、凝血酶原转变成凝血酶以及纤维蛋白原形成交联纤维蛋白的过程中,都需要钙离子的参与,消耗了CTN-I复合物形成所需的钙离子,致使CTN-I复合物减少。具体原因还有待更多的探讨和研究。结果提示促凝剂对CTN-I测定结果的不良影响应引起足够的重视。
主诉“胸痛”的患者,尤其是有隐性缺血或梗死现象,而心电图无异常改变、其他症状也不明显的患者,得到对心肌损伤有高特异性诊断价值的CIN-I的可靠结果,对临床诊断及治疗就甚为重要,因为:按照2000年ACC等修订的心肌梗死(MI)新标准,已把CIN的升高做为MI及无ST段抬高的MI的重要诊断指标[8];而高CIN-I水平说明患者可按WHO标准诊断为心肌梗死;升高却不符合AMI诊断标准的患者,比CTN-I不升高的患者预后危险性显著增加,此时如果得到假阴性结果,可能会贻误治疗;急性冠脉综合征的危险度分级、预后评估及MI进行溶栓治疗时的疗效评价,以及血管重建所致心肌梗死(包括经皮冠脉介入治疗或冠脉搭桥术后的心肌梗死)的诊断标准:基线时的cTn正常,在术后明显升高,分别超过参考值上限99百分位值的3倍(PCI)和5倍(CABG)等,都需要一个可靠的CTN-I结果。为避免给患者诊治及预后造成不良影响,需要临床加强对CIN-I分析前的质量控制。为减少漏诊或误诊,临床医护医技人员应该用普通塑料试管正确采集CIN-I样本,以使患者及时得到正确的诊断与治疗,并且因此可减少患者住院天数,从而减少患者的医疗费用。
参考文献
[1] 潘柏申.心肌标志物的临床应用.中华检验医学杂志, 2004,8(1):124.
[2] 杨振华,潘柏申,许俊堂.中华医学会检验分会文件:心肌损伤标志物的应用准则.中华检验医学杂志, 2002,25(3):185-189.
[3] Panteghini M, Apple FS, Christenson RH, et al.. Proposal from IFCC committee on standardization of markers of cardiac damage (C-SMCD):Recommendation on use of biochemical markers of cardiac damage I acute coronary syndromes.Scan J Clin Lab In-vest,1999,59(Suppl 230):103-112 ......
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