大范围MRI扩散加权成像在食管\贲门癌淋巴结微转移中的应用(2)
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2 结果
42例食管、贲门癌大范围MRI扩散加权成像 ,5例发现锁骨上及颈部淋巴结影,提示远处转移,其中2例放弃手术,另3例因淋巴结数量少,行食管癌手术同时行颈淋巴结清除术,5例因发现肿瘤与胸主动脉外侵和肝转移而放弃手术。可以手术的35例中发现可疑转移淋巴结23例,实际病理证实转移18例;无淋巴结转移12例,实际病理证实无转移9例。大范围MRI 扩散加权成像、病理结果欠符合7例,大范围MRI 扩散加权成像意外发现其他病变16例,意外发现锁骨上淋巴结转移3例。 统计结果见表1,表2。
表1
35例食管、贲门癌手术前后淋巴结大范围MRI扩散加权成像、病理结果对照(例)
病变部位锁骨上区胸腔、纵隔 腹腔
术前大范围DWI显示病变例数 4 127
术后病理证实病变例数4 15 11
术前大范围DWI显示无转移12
术后病理证实无转移 17
表2
食管、贲门癌大范围MRI 扩散加权成像、CT及彩超显示淋巴结转移结果对照(例)
病变 食管癌贲门癌
病例数 31 4
术前大范围DWI发现转移例数20 3
术前CT、超声发现转移例数 5 1
病理证实转移例数153
3 讨论
食管、贲门癌是临床常见病、多发病。由于食管癌的转移方式主要是通过淋巴管转移到附近淋巴结,食管癌原发病灶和区域淋巴结的控制是提高患者生存率的重要途径,术前正确全面判断是否有淋巴结转移及转移程度,关系到手术指征的选择及手术清除是否彻底,而无谓扩大手术范围,对患者来说也是有害无益的[3]。判断淋巴结转移的检查方法有FDG PET-CT及CT、彩超等,传统CT、超声等检查方法判定淋巴结良恶性价值有限[4]。FDG PET-CT依靠病灶的高葡萄糖代谢而检出病变,可同时显示淋巴结、骨、软组织转移情况,若局部肿瘤负荷低,处于增殖周期的肿瘤细胞比例少,或肿瘤分化较好,均可导致对FDG的摄取低下,阳性率降低[5],又价格昂贵、辐射性强,无法作为常规检测手段。大范围MRI扩散成像通过检测病变内水分子运动受限与否,反映组织结构、组成成份变化,正常组织细胞被转移瘤细胞代替,病变内水分子运动就发生变化,而引起DWI信号强度变化。肿瘤细胞表现核大,细胞排列密集,细胞间隙小,水分子弥散受限,DWI表现为高信号[6]。Takahara等[7]提出应用STIR-EPI的DWI技术将DWI应用于全身成像,认为对检测淋巴结转移有用,成为又一种简易、灵敏的检测方法。
本组食管、贲门癌患者应用全身MRT扩散加权成像42例,发现有远处转移、后经其他检查证实7例放弃手术。统计35例手术患者中,31例食管癌、4例贲门癌原发病灶长度、形态均清晰显示,胸上段3例,胸中段24例,胸下段4例,表现为食管、贲门区异常弥散受限区,DWI呈高信号,与术中观测结果一致。锁骨上、胸腔、腹部MRI弥散淋巴结诊断符合率分别为100%,85.7%,55.6%,大范围MRI 扩散加权成像意外发现合并病灶14例。按术前制定的标准评价每例患者,淋巴结转移符合程度统计,符合率22(62.9%),基本符合率4(11.4%),不符合率7(20.0%)。 证实大范围MRI扩散加权成像对锁骨上区及胸腔淋巴结转移诊断符合率高,大范围 MRI扩散加权成像对食管癌淋巴结微转移显示较贲门癌淋巴结理想,可将淋巴结分布特性直观地表现,对淋巴结微转移有独到的优势,对锁骨上和纵隔区显示完全符合率达25(71.4%),基本符合率4(11.4%),二者相加其总体符合率达82.8%,能够较好反映此区淋巴结转移情况,对指导手术彻底清除转移淋巴结有指导意义,给临床医生严格掌握手术适应证提供了依据,此区血管、淋巴结CT仅依靠密度是无法判断其性质的[8],本组仅有6例术前CT明确有肿大淋巴结,性质难辨; 贲门周围、腹部淋巴结显影符合率低,分析原因主要是由于DWI成像时间较长,胃肠内气液体、胃肠蠕动、血管搏动、胃周结构复杂等均可导致的淋巴结显影率降低。 同时本组研究证实大范围MRI扩散加权成像对<5 mm病变显示能力有限,与Kwee等[9]研究结果相似,认为自由呼吸状态下呼吸运动产生的位移对信号强度影响较小,而不同的采集位置信号的叠加,会使得弥散序列对小病灶的敏感性降低,很难正确判读淋巴结大小、性质,又因成像分辨率较低,也无法实测ADC值。
本组病例经影像与病理对照显示,完全符合淋巴结肿大判定三标准者占 34.3%,存在>1 cm淋巴结无转移、<1 cm淋巴结也有转移的现象,因此淋巴结良恶性不能仅以淋巴结大小来判断,本组病例多以直接观测DWI高信号或以ADC值结合淋巴结大小来判定。笔者认为ADC值、形态、大小三者中有二项符合者,可以判定有淋巴结转移,因本研究为初步研究,病例数较少,淋巴结转移病灶较少,大范围MRI扩散加权成像并不能真正全身扫描,扫描范围限于颅顶至小腿,因而带有一定的局限性,此观点有待更多病例验证。
本组病例经影像、临床、病理对照研究证明大范围MRI扩散加权成像不仅能显示淋巴结等软组织病变,同时可以显示骨骼、颅脑、肾上腺、肝、肾等部位远处转移病变,与有关文献研究相符[10-11],发现彩超、CT等局部检查所不能发现的病灶,避免不必要的手术治疗。
在实践中笔者体会,以下几方面措施有助于提高大范围MRI扩散加权成像准确率、降低假阴性率:①由于纵隔、腹腔内淋巴结显示受呼吸运动和心脏血管搏动影响较大,建议研发大范围MRI扩散加权成像随心脏或呼吸同步DWI成像或屏气扫描技术,克服运动所造成的影响;②进一步提高系统成像的信噪比、空间分辨率,以利微小病变的显示;③提高扫描速度,缩短扫描时间;④颈前区、锁骨上区的组织、气体交界处磁敏感伪影大,图像扭曲变形,影响了病变的判读,检查时在颈前区放置脂质、介质垫,克服磁敏感伪影是必要的。
综上所述,本研究表明大范围MRI弥散成像在显示食管、贲门病变、淋巴结转移要优于其他检查方法,在发现远处脏器、骨、软组织转移上较其他检查方法更具优势,随着MRI软件、硬件技术提高,信噪比、空间分辨率改善,在临床应用中可发挥更重要的作用。
参考文献
[1] 刘明,李彩英,周道安,等.食管癌根治术后纵隔淋巴结转移的特点.中华放射肿瘤学杂志,2001,10:83-84.
[2] 金征宇,薛华丹. 全身弥散加权成像肿瘤学临床应用图谱.科学技术出版社,2009:35-36.
[3] Yonemura Y,Wu CC,Fukushima N,et al. Randomized clinical trial of D2 and extended Paraaorticlymphadenectomyinpatientswith gastriccancer,IntJ Clin Oncol,2008,13:132-137.
[4] Tio TL Cohen P,Coene PP,et el. Endosonography and CT esophageal carcinoma ......
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