大肠癌合并糖尿病患者用草酸铂后周围神经毒性反应的护理
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【摘要】 目的探讨大肠癌合并糖尿病患者用草酸铂后神经毒性反应的发生情况及护理。方法 66例患者均经病理组织学确诊,其中合并糖尿病36例,非糖尿病者30例,观察两组患者用草酸铂后神经毒性发生情况。结果 糖尿病组发生神经毒性反应 27例,发生率75 %,多为II～III级,非糖尿病组发生神经毒性反应14 例,发生率 46.7%,多为I～II级。经χ2检验,差异有统计学意义(P<0.05)。结论 大肠癌合并糖尿病患者用草酸铂后神经毒性反应程度及发生率均高于非糖尿病组。但由于进行了积极的预防护理,其发生率仍低于文献报道的90%。
【关键词】 大肠癌; 糖尿病; 草酸铂; 周围神经毒性; 护理
糖尿病周围神经病变是糖尿病最常见的慢性并发症之一,我国糖尿病患者周围神经病变的发生率高达50%~60%[1]。草酸铂(奥沙利铂、L-OHP)是继顺铂和卡铂之后的第三代广谱抗癌药,具有骨髓抑制轻微,胃肠道反应小,无肾耳毒性等优点,已在大肠癌和晚期胃癌化疗中占有重要地位,其剂量限制性毒性为周围神经毒性,遇冷刺激敏感。有文献报道发生率达90%[2]。为了了解草酸铂对大肠癌合并糖尿病患者周围神经毒性的影响,笔者观察了自2005年6月至2008年10月,应用FOLFOX4方案治疗36例大肠癌合并糖尿病患者,并与同时期的30例非糖尿病患者比较,观察预防护理对患者的影响,观察其周围神经毒性反应发生程度及发生率。现报告如下。
1 资料与方法
1.1 一般资料 66例患者,均为大肠癌术后巩固化疗者,按照UICC 2002年TNM分期标准为II～III期的患者。男41例,女25例,年龄37～76岁,平均62岁,均经病理组织学确诊为腺癌。其中合并糖尿病者36例,36例中有16例合并有末梢神经炎(44.4%),均为轻度,表现为双侧肢体麻木、疼痛、蚁走感。非糖尿病患者30例,均用FOLFOX4方案:草酸铂85 mg/m2+5%氯化钠溶液250 ml静脉滴注2 h,d1;CF400 mg/m2+5%氯化钠溶液250 ml,静滴2 h,5-FU400 mg/m2静脉推注后续以600 mg/m2持续滴注22 h,d1,2;每两周重复一次为1个周期。化疗前所有患者血、尿常规、肝肾功能、心电图正常,KPS评分≥70分,预计生存期>3个月,糖尿病组血糖控制理想:空腹血糖6~8 mmol/L,餐后2 h血糖8~10 mmol/L。开始化疗前对每位患者进行护理宣教。
1.2 评价方法 化疗中出现的神经毒性按照草酸铂Levi专用感觉神经毒性分级标准[3]评定:0级:无;1级:感觉异常或感觉迟钝(遇冷引起),1周内可完全消退;2级:感觉异常或感觉迟钝,21 d 内可完全消退;3级:感觉异常或感觉迟钝,21 d内不能完全消退;4级:感觉异常或感觉迟钝,伴有功能障碍。每周期化疗后评定毒性。用药至少≥6周期。
1.3 结果 可评价患者66例,糖尿病组发生神经毒性反应27 例,发生率75%,其中I级6例(16.7%),II级13例(36.1%),III级8例(22.2%);非糖尿病组发生神经毒性反应14 例,发生率46.7 %,其中I级8例(26.7%),II级4例(13.3%),III级2例(6.7%)两组均未见IV级不良反应。经 χ2检验,差异有统计学意义(χ2 =5.583,P=0.018,P<0.05;详见表1)。预防护理后大部分患者病情稳定,两组患者I级毒性无差异,II 、III级毒性糖尿病组显著高于非糖尿病组。
表1
两组患者草酸铂周围神经毒性比较 (n=66例)
组别例数毒性分级
0级1级 2级 3级4级发生率(%)
糖尿病组36 96138075
非糖尿病组301684 2046.7
2 护理
2.1 心理护理 患者身患糖尿病,又合并恶性肿瘤,无疑是雪上加霜,长期治疗带来经济问题和化疗副反应,给患者带来沉重的思想负担,产生焦虑和抑郁心理。责任护士向患者介绍化疗的意义及不良反应,改善负性情绪的心理调节技巧。化疗期间应用松弛疗法:听听音乐,看看报纸,转移注意力,缓解焦虑紧张的情绪[4],保持良好心态,积极配合治疗。
2.2 草酸铂周围神经毒性反应的护理
2.2.1 急性周围神经毒性 患者大多在输注草酸铂期间或输注完后数小时内(24~48 h)发生。主要表现为四肢末梢神经感觉异常或感觉障碍,如指趾末端麻木或感觉减退,口周感觉迟钝或感觉异常,遇冷刺激可诱发或加重。所以护士化疗前应向患者及家属做详细宣教,使其对可能出现的毒性反应有所了解,懂得保暖的重要性,配合落实各项预防措施:应保持室温不低于22℃,化疗1周内,禁用冷水洗手洗脸,水温以40℃为宜,不接触项链、金属手表、输液架、床档等冰冷物体。1周内避免进食生冷食物,水果用热水浸泡后食用。应用草酸铂1周内应限制患者体力劳动,注意休息。化疗期间,密切观察有无咽喉部感觉异常或痉挛,本组1例患者于L-OHP输完去厕所时遇冷风出现胸闷、呼吸困难,考虑为急性喉痉挛,即给予半卧位,氧气吸入3 L/min,地塞米松10 mg静推,鼓励患者饮温热水,注意保暖,并安慰患者,稳定情绪,10 min后症状缓解。经护理干预后,急性神经毒性发生率明显降低。
2.2.2 慢性周围神经毒性 与草酸铂的累积剂量密切相关,表现为肢体感觉麻木和感觉异常持续不退,随累积剂量的增加强度增强,可出现感觉神经症状并导致功能障碍,与冷刺激无关。护理干预对慢性神经毒性影响不大,但可减轻患者的恐惧心理。
2.3 用药护理 因神经毒性症状与注射过程中L-OHP的血浆峰值有关,可采用延长滴注时间来避免峰值,达到减少神经毒性的目的[5]。所以护士应在医嘱允许的范围内减慢输液速度,延长输注时间至3～4 h来避免峰值,有效的将外周感觉神经毒性降到最低。输注过程中,抬高化疗侧肢体并局部用热水袋外敷,以促进血液循环,缩短药物在血管局部的停留时间,增加舒适,减少肢端麻木感。一旦发生药物外渗,禁忌冰敷,应采用利多卡因加地塞米松局部封闭后以喜疗妥外涂[6]。
2.4 药物预防 据文献报道还原型谷胱甘肽在预防铂类制剂诱发的周围神经病变中占有重要地位。本组66例患者化疗期间常规给予还原型谷胱甘肽1800~2400 mg加入0.9%氯化钠溶液100 ml或250 ml中静脉滴注。对于已经出现周围神经毒性的患者,加用甲硫氨酸维B1或a-硫辛酸等营养神经药物来治疗,可缓解或减轻肢端麻木症状。对于糖尿病合并末梢神经炎患者,给予甲钴胺口服。
3 讨论
FOLFOX4方案是目前结直肠癌术后辅助化疗和晚期一线用药标准方案,其术后辅助化疗的周期为12周期,随着治疗周期的增加周围神经毒性发生率增加。本研究组中发生III级神经毒性的患者中多数治疗周期≥6周期,其中并发糖尿病神经病变者占多数。草酸铂对周围神经毒性机制目前尚不太清楚,梁昱[7]认为:某些化疗药物引起神经毒性的机制包括促使膜电位变化而使神经兴奋性增高,糖尿病患者原有膜电位的变化而使神经毒性易感。这可能与糖尿病组II、III级反应增加有关,但I级反应两组无明显差异 ......
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