前路减压固定植骨融合治疗脊柱胸腰段骨折46例分析(2)
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表1
术前、术后末次随访Cobb角度及伤椎高度恢复情况(x±s)
观察项目术前术后末次随访 uP值
伤椎高度(cm)1.46±0.722.84±1.21 6.647 < 0.01
Cobb角度(°)26±3.203±1.3045.163< 0.01
表2
术前、术后神经功能ASIA分级情况(例)
术前分级例数
术后末次随访
ABCDE
A5 22 100
B7 00 232
C1100 155
D1600 02 14
E7 00 007
注: χ2=16.327,P<0.01
2.2 并发症 术中损伤胸膜5例,3例经及时修补后气胸消失,2例血气胸经闭式引流处理后血气胸逐步吸收消失。所有患者均未发生大血管损伤及术后神经功能损伤加重,随访X线片提示未出现钉棒松动、断裂。
3 讨论
3.1 关于手术目的及策略 脊柱胸腰段骨折及脱位在脊柱损伤中最常见,骨折椎体的骨折块向后移位突入椎管,损伤或压迫脊髓及马尾神经,同时,由于骨折椎体出现楔形变而造成脊柱不稳定。所以,手术的目的是解除脊髓压迫、恢复脊柱的解剖序列、重建脊柱的稳定性。
手术方式可分为后路手术、前路手术及前后入路联合手术。具体的手术方式取决于骨折的类型及椎管受侵犯的程度,同时也取决于医师的技术及其治疗倾向。近年来,随着新的前路内固定器械的出现及外科手术技术的成熟,部分学者提倡前路手术进行相应节段的减压复位及固定,认为其更具有合理性[1]。
一些研究提出了前后路手术的相应评判标准,Parker等[2]依椎体粉碎程度、骨块进入椎管的范围及后凸畸形程度等三方面进行打分评定,每项各打3分,最低3分,最高9分。具体打分标准是:①在CT片矢状面上了解椎体粉碎程度:粉碎程度<30%为1分,30%～60%为2分,>60%为3分;②在CT片横断面上了解骨块进入椎管的情况:椎管未受侵犯未1分,骨块移位至少2 mm但受侵犯<50%为2分,受侵犯>50%为3分;③X线侧位片上观察后凸畸形程度:畸形≤3°位1分,4°～9°为2分,≥10°为3分。3～6分可单独行后路手术,≥7分行单独前路手术。
3.2 脊柱三柱的重建 脊柱三柱结构的完整性是整个脊柱稳定的基础,任何破坏三柱结构的因素都会影响其稳定性。脊柱骨折大多发生在椎体,特别是爆裂性骨折前中柱破坏严重,丧失支持性而不稳定。影响内植物应力载荷及稳定性最大因素是脊柱的前中柱,Duffield等[3]的试验表明,用直径4.76 mm的棒固定脊柱,通过内固定物的应力为10%,切除脊柱的前中柱后,应力增加了11倍,说明脊柱前中柱的稳定是防止内固定失败的关键。传统的后路减压术不能有效地解除脊髓前路的压迫,神经功能恢复不肯定,且椎板切除又破坏了后柱复合结构,使脊柱更加不稳定,并有畸形加重和迟发瘫痪的可能。同时,妨碍神经功能的恢复除减压不彻底外,后凸畸形也是也是一个重要因素。因此,理想的方法就是既要解除脊髓压迫,又要恢复和维持三柱结构的完整性和稳定。
采用前路减压只是切除了已遭到破坏的中柱后凸的骨块和椎间盘,解除了脊髓压迫,保留了后柱结构的完整性,同时行Z-plate和Ventrofix内固定和植骨融合,立即重建了中柱结构的连续性,符合生物力学要求。前路减压、内固定和植骨融合重建脊柱的稳定性得以一次完成,矫正了后凸畸形,恢复了椎体的高度,提高了疗效,缩短了疗程。
3.3 前路手术的优点 经前路手术可在直视下行椎体后2/3切除,达到椎管前方直接减压。在切除过程中,直视条件下容易分辨硬脊膜与骨折块的分界。向前方远离脊髓方向用力,手术中造成脊髓损伤的风险降低。本组患者均无因手术操作而损伤脊髓造成神经功能损害加重。因骨折来自前方,用器械直接切除对脊髓造成压迫的骨折块,减压效果明显[4]。而后路减压是依靠后纵韧带的弹性或器械从后外侧绕过脊髓将骨块推向前方而减压[5],视野欠清楚,损伤脊髓的风险较大,减压难以达到效果。本组4例先期后路减压内固定术后行CT检查结果显示前方致压因素未解除,神经功能恢复受到影响,再次行前方减压后神经功能得到了进一步改善。
内固定植骨融合可重建脊柱的稳定性,对于严重压缩性骨折及爆裂性骨折等脊柱的前中柱损伤,前路手术可植入大块的髂骨或有较多植骨量的钛网,具有较强的支持抗压能力,可以很好的恢复脊柱的生物力学功能。
前路植骨的植骨床较好,植骨后融合率高,融合后强度大,后凸矫正度无明显丢失,有利于神经功能的恢复。
3.4 胸腰段骨折前路手术的适应证一般认为,胸腰段骨折前路手术的适应证是:①骨折按Park等[2]的方法打分,≥7分;②后路固定复位不满意,脊髓前方压迫未解除,或后路内固定失败,脊髓重新受压[6];③陈旧性胸腰椎骨折后凸畸形并发迟发性截瘫[7]。本组46例患者中,按Park等的方法打分,打7分有14例,8分有15例,9分有10例。7例<7分,有4例为陈旧性骨折先期行后路减压内固定术,脊髓前方受压未解除。另外,笔者认为该段骨折CT及MRI检查椎管狭窄>50%时,即使Park法打分<7分,也应积极行前路手术,避免后期骨折愈合致椎管狭窄带来治疗上的困难。本组3例Park法打分<7分,骨折CT及MRI检查椎管狭窄>50%,行前路积极减压,术后神经功能明显改善。
3.5 胸腰段骨折前路手术的技术要求 过去阻碍胸腰段骨折前路手术的主要原因之一是认为手术创伤及危险大,技术和条件要求高,但笔者认为如果掌握好手术技巧,可明显减少手术的出血量,术野清晰,操作更安全,术中创伤和危险性明显减小。本组前路手术的时间为2.5～3.5 h,出血量为600～800 ml,无一例因手术打击而造成死亡。
总结手术技术要求如下:①患者侧卧位,手术入路一般采用左侧入路,因为主动脉的寻找与处理比下腔静脉相对容易;②通常显露受损节段上下一个椎体,切断膈肌脚后术后必须修复,椎体中点结扎节段血管;③切除骨折椎体头尾两侧的椎间盘及软骨板,再行椎体次全切除,减压范围达对侧椎弓根,这样可明确椎管前壁的位置,又能使骨折块形成三面游离极易取出,大大缩短手术时间及减少出血量;④术中硬膜囊的搏动可作为评价椎管减压充分的依据;⑤植骨前刮除终板软骨,但上下终板不能刮除,植骨后适当加压固定。
参考文献
[1] kirkpatrick JS.thoracolumbar fracture management:anterior approach. am Acad Orthop surg,2003,11:355-363.
[2] Parker JW,Lane JR,Karaikovic EE,et al.Successful short-segment instrumentation and fusion for thoracolumbar spine fracture:a consecutive 41 ......
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