内侧副韧带加强重建后桡骨小头切除治疗青年肘关节恐怖三联征患者疗效观察(2)
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1.4 术后处理及康复 应用石膏托辅助固定肘关节于屈曲90°,前臂中立位[6],在术后3周取下石膏托,拔除克氏针,开始肘关节屈伸和前臂旋转的主动锻炼。并口服吲哚美辛25 mg/次,3次/d,预防异位骨化的出现。
1.5 评价标准 根据患者肘关节的活动度、肌力、稳定度和疼痛情况,按照Broberg和Morrey的肘关节功能评分标准进行评分,具体方法:肘关节屈伸满分27分(0.2×肘关节屈伸弧);旋前评分满分6分(0.1×旋前角度);旋后评分满分7分(0.1×旋后角度)。此处屈伸弧定义为135°,旋前弧为60°,旋后弧为70°。其他评分有:力量(正常20分,轻度无力13分,重度无力5分,严重无力0分)、稳定性(正常5分,轻度不稳活动无受限4分,中度不稳部分活动受限2分,严重不稳日常活动受限0分)、疼痛(无疼痛35分,活动时轻度疼痛无需服用止痛药28分,活动产生中度疼痛15分,严重疼痛0分)。满分为100分,95~100分为优,80~94分为良,60~79分为可,0~59分为差。
2 结果
本组3例患者均随访1年以上。术后摄片发现骨折在3个月内均愈合,1例在术后2个月摄片发现肘关节周围有部分软组织骨化影。术后肘关节稳定,经过早期功能锻炼,肘关节屈伸幅度和前臂旋转幅度逐渐增加,3例术后1年屈伸幅度平均达到90°,旋转幅度达到65°。
3 讨论
肘关节是包含肱尺关节、肱桡关节和上尺桡关节的复合关节,以肱尺关节的骨性咬合对肘关节的稳定性最重要。同时,肘关节囊、侧副韧带和肌肉对维持关节的稳定亦有重要作用。肘关节恐怖三联征是肘部严重的高能量创伤,由施加于上肢伸展位的纵轴方向压缩和剪切暴力引起,属于复杂肘关节骨折脱位的一种,高处坠落和车祸是常见原因。该种损伤临床比较少见。
3.1 肘关节四柱结构“稳定环”理论 肘关节为复合关节,由肱尺关节、肱桡关节、上尺桡关节组成,三个关节共同包裹在关节囊内,正常肘关节屈伸范围可达160°,旋前85°,旋后80°。根据骨性结构及关节囊韧带损伤范围,Hein[7]将肘关节看作是一个由前、后、内、外四柱组成的一个完整稳定环:前柱由冠突、桡骨头、肱肌和关节囊前壁组成,后柱由尺骨鹰嘴、肱三头肌及后关
节囊组成,内侧柱由内侧副韧带、冠突和肱骨内髁组成,外侧柱由桡骨头、肱骨头、外侧韧带复合体组成。
3.2 尺骨冠状突的作用及骨折处理 冠突是前柱稳定性最为重要的支撑结构。解剖学研究发现[8],乏桡骨头,AMCL完整存在下,切除冠突高度的30%,导致肘关节脱位,即产生肘关节“恐怖三联征”损伤,提示冠突的完整性对于肘关节稳定性极为重要。另根据解剖及CT研究[9],成人冠突高度约17~ 19 mm,前关节囊附着在冠突尖以远的2~6 mm处,肱肌附着在冠突尖以远10~ 11 mm处,内侧副韧带前束(AMCL)附着在冠突尖背侧的18 mm处。冠突是防止前臂向后移位的重要结构,所以应当首先处理冠突骨折,复位后再修补、重建内侧副韧带及切除桡骨小头。在三联征损伤中,冠突骨折多属Regan-Morrcy的I、II型,不超过冠突高度的50%。本组患者中冠突骨折2例采用空心拉力螺钉固定,1例采用可吸收螺钉固定,术后3个月复查骨折均愈合,术后肱尺关节功能恢复无明显不同。
3.3 桡骨小头的作用 依照Hein的四柱理论,桡骨小头同时参与前柱和外侧柱的构成。在前柱:桡骨头辅助冠突作为前柱支撑结构,阻止前臂向后移位,和冠突一起构成肘关节抗后外侧旋转不稳定的第二位稳定结构(第一位为外侧韧带复合体)。在外侧柱:桡骨头是抗外翻应力的第二重要结构。
3.4 桡骨小头骨折的处理 恐怖三联征中,桡骨头骨折情况不一,对于MasonⅠ、Ⅱ型骨折多选择复位后内固定治疗,内固定器材可选择Herbert螺钉、细克氏针或微型钢板。而对于Mason Ⅲ型骨折,手术治疗方式仍有争议。Mckee[10]建议对于桡骨头粉碎骨折的患者应当行切除并金属假体置换。而Broberg和Morrey建议[11]对于恐怖三联征的患者,若冠状突是完整的骨折块,在修复韧带完整性的前提下可早期切除桡骨头。若冠状突为粉碎性骨折,则先行肘关节复位,待冠状突骨折与软组织愈合之后二期行桡骨头切除假体置换术。
桡骨小头假体置换有维持桡骨生理长度,防止桡骨干上移、防止肱桡关节融合及骨化性肌炎的发生等优点,但是目前对于人工桡骨小头置换的文献报道尚缺乏大样本病例调查及远期效果评价,因此对置换术后的远期疗效及后遗症如肘关节功能恢复状况,假体磨损率、假体松动等尚未见系统报道。由于人工关节植入后应要求具有20～30年的使用寿命。现在的人工关节并不能满足这一要求,因此,对人工关节置换术的适应证应严格掌握,特别是年轻患者应持慎重态度。本组3例患者,均为青年患者,平均年龄27岁,术中探查见桡骨小头均为粉碎性骨折(粉碎程度比影像显示更严重),且冠突为完整骨折块,在修补重建内侧副韧带加强其抵抗外翻应力的前提下切除桡骨小头。3例患者术后并未出现肘关节外翻、不稳及桡骨向近侧移位或远侧桡尺关节明显功能障碍。
总之,对于肘关节恐怖三联征伴有桡骨小头粉碎骨折的青年患者,韧带及关节囊的重建异常重要,由于假体使用年限及术后并发症等因素影响,桡骨小头置换应当审慎,而在确保韧带重建满意的情况下的桡骨小头切除,并未造成肘关节功能严重障碍。
参考文献
[1] Hotchkiss RN. Fractures and dislocations of the elbow. In: Rockwood CA,Green DP,Bucholz RW,Heckman JD,editors. Rockwood and Green’s Fractures in Adults. 4th ed. Volume 1. Philadelphia: Lippincott-Raven,1996:929-1024.
[2] 张世民,俞光荣,周家钤. 肘关节严重损伤三联征. 中国矫形外科杂志,2005,13(10):482-85.
[3] McKee MD,Jupiter JB. Trauma to the adult elbow. In: Browner BD,Jupiter JB,Levine AM,Trafton PG,Editors. Skeletal Trauma. 2nd Ed. Volume.科学出版社-Harcourt Asia-WB Saunders,2001:1455-1482.
[4] Morrey BF,Tanaka S,An KN.Valgus stability of the elbow.A definition of primary and secondary constraints ......
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