网孔状硅胶引流管与丝裂霉素C在鼻内镜额窦手术中的应用(2)
 |
| 第1页 |
参见附件(1957KB，3页)。
1.2.2 MMC的应用 术中采用[4]含有0.2 mg/ml的MMC0.5~1 ml的小棉片置于扩大的窦口周边上,5 min后取出,再用200 ml生理盐水行局部冲洗,根据术中情况,可反复应用2~3次。对照组仅用生理盐水冲洗术腔。
1.2.3 网孔状硅胶引流管的放置 对于额窦口开放直径<7 mm的患者,在术中应用MMC后由患侧中鼻道放置网孔状硅胶引流管引流,将引流管一端置于额隐窝内,固定。对照组不置管。
1.2.4 术后处理 术后两组常规用药相同,定期换药及门诊行鼻内镜复查,48 h后取除填塞的凡士林纱条,次日用直弯吸引器吸除鼻腔鼻窦内分泌物和血痂,4~5 d后用无菌生理盐水冲洗鼻腔,2周后从鼻腔取出网孔状硅胶管,利用鼻内镜详细检查鼻内创面愈合情况,清除分泌物及创面肉芽、囊泡等,灌洗窦腔,直至术腔干净清洁。
1.3 疗效评定标准 手术疗效评定参照1997年“海口标准”进行综合评价。治愈:症状消失,额窦开口无闭锁,窦腔黏膜上皮化,无脓性分泌物;有效:症状明显减轻,额窦口狭窄,窦腔黏膜区域性水肿、肥厚或肉芽形成;无效:症状无改善,鼻腔严重粘连,额窦口闭锁,鼻额管缩窄或闭塞,鼻息肉或肿瘤复发,窦腔蓄脓。
2 结果
MMC组中有11例(17侧)术中放置了网孔状硅胶引流管引流。两组患者术后均冲洗清理鼻腔3~6个月,术后均定期行鼻内镜检查,随访6个月~1.5年,所有病例鼻腔黏膜上皮化时间在3~6个月之间。MMC组的治愈率(78.1%)、总有效率(98.4%)明显高于对照组(51.9%,73.1%)(P<0.01)。见表1。
表1
偏曲组和无偏曲组疗效统计分析(侧,%)
组别侧数治愈(%)有效(%)无效(%)总有效率(%)
MMC组6450(78.1)13(20.3)1(1.6)63(98.4)
对照组5227(51.9)11(21.2)14(27.0)38(73.1)
MMC组术后并发鼻腔粘连1例,并发症发生率为1.6%;对照组并发鼻腔粘连2例,鼻额管狭窄7例,额窦口闭锁1例,息肉或肿瘤复发2例,并发症发生率为23.1%。MMC组并发症的发生率明显低于对照组(P<0.01)。
两组患者术后均未出现视力下降、眶内感染、脑脊液鼻漏等严重并发症。
3 讨论
由于额筛区紧邻前颅窝、筛板、眶内侧壁及筛前动脉等重要结构,是出血、眶内血肿、纸样板损伤及脑脊液鼻漏等并发症的高发区[5],额窦和额隐窝区域的手术成为目前鼻内窥镜外科手术中难度最大和最富挑战性的手术[6],而保证术后额窦引流通畅是手术成败的关键因素之一,术后额窦口狭窄是导致鼻内镜手术失败主要原因之一,约占全部手术失败病例的四分之一[7]。额窦口位置隐蔽,术者难以在明视下完全开放、扩大鼻额管,不能建立有效的额窦引流通道,无法彻底清除额窦内病变,术后经常引起窦口狭窄或闭塞易导致复发。如何矫正鼻额区域的解剖变异,彻底切除病变组织,重建额窦的有效引流通道,进而治愈额窦病变,至今仍是一种挑战。有人报道在鼻内镜手术中或术后鼻腔局部应用MMC,使鼻腔粘连或窦口、窦腔闭锁发生率明显降低,且术中应用较术后应用疗效较好[8]。所以笔者在鼻内镜额窦术中应用网孔状硅胶引流管与丝裂霉素C以避免术后出现鼻额管的狭窄或闭塞。
MMC为细胞周期相对非特异性药物,影响整个细胞周期活动,对增殖各期及静止期细胞均有作用。接触期无论是否合成DNA的细胞都会受到抑制,单剂MMC 0.2 mg/ml接触5 min抑制率为90%,MMC接触完成后细胞也将不能增殖,所以在应用中选用这种浓度和时间,就能达到目的[4]。MMC在低氧情况下活性增高,其抗增殖作用是5-氟尿嘧啶(5-Fu)的100倍。在伤口血管形成之前使用,可有效阻止肉芽组织增生、瘢痕组织粘连的形成。国内文献中行扩大的鼻额管置管的报道罕见,Metson R[9]为防止在经鼻丘径路开放额窦后,中鼻甲前上部与额隐窝或鼻丘气房粘连而导致额窦口狭窄或闭锁,采取在额窦口留置硅胶管1～8周。本文MMC组患者术中置管11例(17侧),均为额窦口直径<7 mm的患者。硅胶引流管具有生物相容性,有时因积血易堵塞硅胶引流管而致引流不畅,所以置管时务必多剪几个侧孔以利引流。笔者的体会如术中额窦口扩大直径达10~12 mm,则不必再置管。
鼻内镜额窦手术中应用MMC应注意:MMC是一种强力抗代谢药物,若浓度过大,作用时间过长可能会产生严重并发症[10]。MMC棉片尽量避免与鼻腔、鼻窦正常黏膜组织接触,使用时要设计好MMC溶液的浓度和放置时间,浸润与创面大小相似的棉片。在额窦窦口处放置MMC棉片时,一定要防止MMC棉片落入或MMC浸液渗漏入额窦腔内,引起额窦腔黏膜组织毒性。在除去MMC棉片后,应立即用生理盐水对手术创面彻底冲洗,清除残留的MMC以降低对组织的毒性。术中仔细止血,创造一个相对低氧环境,有利于增强MMC的抗增殖作用。术后可给予维生素A、B2等黏膜保护剂口服,MMC组术后未发现创面延迟愈合、黏膜坏死、溃疡、嗅觉减退等并发症。但其对鼻腔黏膜细胞的毒性作用及远期不良反应尚需进一步的临床观察。鼻内镜额窦术中应用MMC和网孔状硅胶引流管尤其适用于额窦口不能明显扩大的儿童患者。
有学者认为,治疗慢性额窦炎理想的治疗结果应该是:症状完全缓解、病灶全部清除、额窦引流通畅、窦内黏膜基本恢复正常[11]。除了鼻内镜额窦术中应用MMC和网孔状硅胶引流管外,应注意额窦开放术前鼻腔鼻窦疾病的药物治疗,由于额窦是所有鼻窦中唯一黏液纤毛传输从额隐窝向额窦内循环流动的鼻窦,因此受周围环境因素影响较其他鼻窦大,周围鼻窦的炎症、引流通道软组织的阻塞和额窦的循环引流方式可能也是引起慢性额窦炎的其他重要因素,所以术中应注意对其他鼻腔鼻窦病变的处理。术中注意额隐窝周围的解剖变异,尽可能充分开放变异的气房,扩大鼻额管;术后注意避免出现中鼻甲漂移,造成中鼻道前端粘连,影响鼻额管的通畅引流,术后定期行引流管冲洗,避免因窦腔内分泌物及血痂堵塞影响引流。
参考文献
[1] Lanza DC,Kennedy DW.Current concepts in surgical management of frontal sinus disease.Otolaryngol Clin North Am,2001,34(1):191-201.
[2] Metson R.Symposium:masters in otolaryngology update in rhinology.Laryngoscope,2003,113(9):1466-1469.
[3] 韩德民.内镜下的额窦手术.中国耳鼻咽喉头颈外科,2006,13(9):581-582.
[4] 陈俊德,龙卫东,曹澧峰,等 ......
您现在查看是摘要介绍页，详见PDF附件(1957KB，3页)。