显露喉返神经在甲状腺手术中的意义及临床分析(2)
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自1938年lahey提出甲状腺手术时显露喉返神经以来,始终存在着争论[2]。主张不显露喉返神经的学者认为,损伤喉返神经的过程有可能带来喉返神经的损伤,提倡采用保护解剖区域的方法保护喉返神经[3];本研究B组术中均采用此法,喉返神经的损伤率5.10%,其中永久性损伤率达2.54%。主张术中主动显露喉返神经者认为,术中显露喉返神经保护喉返神经免受损伤确切有效,显露过程中只要小心、细致、熟悉喉返神经解剖,辨认时的损伤仅形成暂时麻痹,最终能够恢复,喉返神经的损伤基本为零;本研究A组甲状腺手术中常规解剖显露喉返神经。喉返神经暂时性损伤率0.86%,永久性损伤率0.00%。高雄辉等[4]报道显露RLN者暂时性损伤率为1. 00%,无永久性损伤;未显露者暂时性损伤率为7. 27%,永久性损损伤率为3. 64%。本研究与之相近。
笔者体会,喉返神经走形变异较多,采取保护解剖区域的方法保护喉返神经危险性大,直视下显露喉返神经能更好的预防其损伤,也更符合现代外科要求的微创化和功能化的手术原则;对于甲状腺癌手术来说,显露喉返神经后于喉返神经下完整切除腺体可以有效避免癌残留,也有利于气管食管沟内淋巴结的清扫。当然,为减少喉返神经显露过程中带来的损伤,手术医师应熟知喉返神经的颈部解剖,在神经表面操作时动作轻柔,并尽量避免使用电刀,以防电刀对神经组织的热力损伤;显露喉返神经已能辨认其行经为度,避免骨骼化解剖。在显露过程中,还要注意到喉返神经在甲状腺下极平面以上多有分支,不要满足于显露一分支后,便大块组织钳夹,如此很易造成喉返神经分支的损伤;另外,在甲状腺下动脉水平下喉返三角内如未能发现喉返神经,应往上进一步在甲状软骨下角下方喉返神经入喉处寻找,并及时考虑到后不返神经的可能性,尤其是显露右侧喉返神经时;Henry等[5]报道:喉不返神经的右侧发生率约为0. 32%~0. 63 %,左侧发生率少于0.07%,本研究没有发现喉不返神经病例。
总之,笔者认为甲状腺手术中积极显露喉返神经可以有效避免其损伤,值得基层医院推广。
参考文献
[1] 马东白.甲状腺结节手术方式的探讨.中国实用外科杂志,2003,23(3):129-130.
[2] Marcus B, Edwards B,Yoo S,et al.Recurrent laryngeal never monitoring in thyroid and parathyroid surgery:the University of Michigan experience Laryngoscope,2003,113:356-361 ......
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