人工听骨在鼓室成形术中的应用(2)
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病变清除彻底是手术成功的关键所在,尤其是骨疡型和胆脂瘤型中耳炎的患者。有以下几个重要部位:①咽鼓管上隐窝:位于咽鼓管鼓口上方的一个骨性凹陷,此处黏膜容易发生水肿息肉样变,甚或囊肿形成,部分患者有胆脂瘤上皮存留,从而导致咽鼓管鼓口的阻塞,影响中耳的通气功能。它的上界与锤砧骨内侧构成狭窄间隙,进而影响上鼓室的引流;②面神经隐窝:位于面神经颞骨垂直段与鼓索神经之间的后鼓室的骨性气房。在完璧式乳突根治鼓室成型中一定要将其打开探查,清除其内部及其内侧鼓室窦的病变组织;③上鼓室前隐窝:位于鼓膜张肌皱襞和锤前皱襞之上,锤骨头和锤上皱襞之前。由于锤骨头的阻挡,病变容易隐藏导致病变清除不彻底,有时需要剪掉锤骨头以清除病变组织。上述结构是造成病变隐藏和疾病复发的重要部位所在。另外,要注意外耳道皮肤的保护,尤其是外耳道前壁皮肤的保护,此处皮瓣损伤后不容易再生,从而导致外耳道狭窄甚至闭锁,损伤时可采用裂层皮片移植修复。
人工听骨通常要与锤骨柄之间建立连接,位置应放在近鼓膜张肌肌腱处,但对于锤骨柄腐蚀、锤骨去除者则应在人工听骨平台与鼓膜之间放置削薄的软骨片,以防人工听骨平台刺破鼓膜而脱出。赝复体注意避免接触周围的骨结构(如鼓峡和骨性鼓环),以防听骨链固定。放置TORP时,镫骨足板端一定要放在前后足弓之间,在足弓缺失的情况下,赝复体的轴应置于镫骨足板的中央区域,并且在足板上做移植床,同时TORP必须稍高于鼓膜以增强其稳定性,否则容易出现赝复体倾倒、滑脱,导致听力改善不佳。
通畅咽鼓管时切记内下方是颈内动脉,可采用1 mm内径、长约4.5 cm的细管(我们采用硬膜外麻醉导管)探入咽鼓管,部分患者可保留3个月至半年后自鼻咽部取出。
并发症及预防:①听骨链连接不牢、移位、固定、脱出或断开,在操作过程中要注意提高手术技巧,听骨之间连接不用耳脑胶,听小骨与鼓膜之间垫软骨片,周围用明胶海绵填充;术后2周内避免剧烈运动、吸吮液体和擤鼻,打喷嚏时应保持张口状态;②术后眩晕及感音神经性耳聋,在手术过程中中要注意操作轻柔,特别是是在分离砧蹬关节时尤应注意。眩晕多在手术后2～3 d自行恢复;③部分患者术后感觉对较大声音感到震耳,笔者认为此现象是由于失去鼓膜张肌和镫骨肌的保护所致,患者多可逐步适应;④在鼓索神经上方去除骨质和取出砧骨、锤骨及鼓室内病灶时应避免损伤神经,导致味觉减退或难以忍受的味觉异常、舌麻,甚或面瘫发生。
参考文献
[1] Brackmann DE,Sheehy JL,Luxford WM.TORPs and PORPs in tympanoplasty: a review of 1042 operation. Otolaryngol Head Neck Surg,1984,92:32-37.
[2] Wehrs TE. Incus interposition and ossiculoplasty with hydroxyapatite prosthesis. Otolaryngol Clin North Am,1994,27:677-688.
[3] 杨仕明,宇雅苹,韩东一.人工听骨在鼓室成型术中的应用 ......
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