平均动脉压反馈丙泊酚闭环靶控输注在颅脑手术麻醉的应用(2)
 |
| 第1页 |
参见附件(1341KB，2页)。
1.3 观察指标 连接HXD-Ⅰ多功能监测仪,监测心电图(ECG)、心率(HR)、心率变异性指数(HRVI)、脉搏血氧饱和度(SpO2)、有创动脉血压(ABP)、中心静脉压(CVP)、呼气末CO2分压(PETCO2)及脑电双频指数(BIS)。分别记录麻醉前、插管即时、插管后5 min、切皮、锯颅骨、切开脑皮质、切肿瘤1 h、缝头皮等时间点的MAP 、HR、HRVI 、BIS的变化,计算丙泊酚的用量。术后随访,了解术中知晓情况。
1.4 统计学方法 所得数据用均数±标准差(x±s)表示,应用SPSS 11.5统计软件,组内比较采用配对t检验,组间比较采用成组t检验,计数资料比较采用χ2检验。
2 结果
两组患者年龄、体质量、手术时间等一般资料比较差异无统计学意义(P>0.05),见表1。两组患者的MAP、HRVI及BIS的变化见表2。在插管后5 min、脑皮质操作、切肿瘤1 h等时间点两组MAP较麻醉前均下降(P<0.05),靶控组下降幅度较闭环组明显(P<0.01)。两组患者麻醉后各观察时间点的HR与麻醉前比较均减慢(P<0.05),但两组间比较差异无统计学意义(P>0.05)。在各观察时间点,靶控组HRVI低于闭环组,但差异无统计学意义(P>0.05)。两组患者BIS大多处于低值区,在颅内操作期间,靶控组明显低于闭环组(P<0.05)。闭环组丙泊酚用量(825.9±270.4)mg明显少于靶控组(1302.6±321.5)mg(P<0.01)。两组患者均无出现术中知晓病例。
表1
两组患者一般情况比较(x±s)
组别n年龄(岁) 性别比(男/女)体质量(kg)手术时间(min)
闭环组23 49±13 13/1057±16233±52
靶控组2347±15 12/1159±13229±46
表2
两组不同时间点的MAP、HRVI、BIS比较(x±s)
项目组别麻醉前插管时插管后5 min切头皮 锯颅骨切脑皮质切肿瘤1 h缝头皮
MAP闭环组82.6±6.286.3±8.571.5±4.3*△83.7±7.879.4±4.771.7±3.6*△69.3±3.4*△82.1±5.6
(mm Hg)靶控组83.3±5.784.7±6.865.9±4.4**81.3±6.576.3±5.364.5±4.8**63.9±3.7**79.5±5.3
HRVI闭环组65.3±3.643.5±4.342.8±4.648.2±8.247.5±7.345.4±6.841.5±3.5 50.3±6.4
靶控组66.2±7.342.7±5.540.4±6.247.7±7.946.4±9.143.3±4.338.7±5.349.4±6.7
BIS 闭环组91.5±1.849.1±4.645.3±3.743.1±5.541.7±3.140.7±4.241.3±3.543.5±4.1
靶控组90.3±1.548.8±3.843.6±4.141.3±4.938.2±5.734.5±2.8△32.2±2.6△ 35.4±3.8△
注:与麻醉前比较,* P<0.05,** P<0.01;组间比较△P<0.05
3 讨论
颅脑手术不同操作阶段其刺激程度存在明显差异,因此,术中应根据实际情况动态调整麻醉深度,否则容易造成脑组织灌注不足或术中知晓。目前,维持麻醉深度基本是根据患者的血压、心率变化调节麻醉用药量,这是一种滞后式的做法。本研究以平均动脉压为反馈变量,设定反馈值MAP=70 mm Hg,自动调节靶控输注过程,这是更具有实时性的调节方法。
以丙泊酚镇静和舒芬太尼镇痛联合静脉麻醉临床应用较广,两者药效动力学为协同作用[3]。本研究结果显示,在麻醉插管后5 min、切开脑皮质、切肿瘤1 h时等创伤刺激小的时间点,靶控组的血压较麻醉前下降明显(P<0.05),但闭环组血压下降幅度少。结果说明两组患者的麻醉深度不一致,产生这一结果并不是舒芬太尼作用所引起,主要是闭环组受反馈变量设定限制所致。闭环组设定了反馈值MAP=70 mm Hg,当MAP下降至这一水平时,反馈调控程序被启动,丙泊酚输注暂时停止,麻醉深度随即减浅,患者的MAP变化趋于平稳。因此,在这些创伤刺激程度较轻时期,为了及时控制麻醉深度,应用平均动脉血压为反馈变量调控丙泊酚静脉靶控输注是可行的方法,有利于术中维持循环功能稳定,保证脑组织灌注。
心率变异性(HRV)是指逐次心搏间期之间的微小差异,它产生于心脏自主神经系统对窦房结自主节律性的调节,当人受到伤害性刺激时可引致交感神经系统兴奋性改变,交感兴奋性越高,心率变异性越大。心率变异指数(HRVI) 是由心电图的原始心率变异性数值转化而来[4],它的取值范围为0～100 。HRVI可作为镇痛监测指标,一般30～50为镇痛适宜。本研究结果显示,两组患者的HR变化接近,均较术前减慢,可能与舒芬太尼的负性心率作用有关。在麻醉过程中两组HRVI基本维持在45以下,表明镇痛效果能满足手术要求。
由于受闭环调节控制,麻醉过程中闭环组并非处于持续靶控输注状态,两组输注状态的不一致,引致异丙酚用量差别明显,闭环组异丙酚用量较靶控组平均节约35.9%。此时是否能维持足够的大脑皮层镇静,患者有否可能出现术中知晓是必需高度重视的问题。异丙酚的镇静程度与BIS有很好的相关性,Gajraj等[5]研究认为异丙酚靶控输注BIS<55时患者处于非清醒镇静状态。本实验结果显示,闭环组BIS最高值(49.1±4.6),最低(40.2±4.2),靶控组低值区多集中在脑实质操作时期。结果说明,靶控组患者的镇静程度有过度抑制之嫌,而闭环组明显有利于颅脑手术不同时期患者对麻醉深度要求的可控性调节,不会导致术中知晓的发生 ......
您现在查看是摘要介绍页，详见PDF附件(1341KB，2页)。