足月妊娠羊水过少306例临床分析(2)
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2.3 不同孕周羊水过少发生率 37～40孕周的住院分娩者为6877例,羊水过少者为121例,占1.76%;40+1～41+6孕周的住院分娩者为5251例,羊水过少者为179例,占3.41%;≥42孕周的住院分娩者为49例,羊水过少者为6例,占12.24%。延期妊娠(40+1～41+6孕周)及过期妊娠羊水过少发生率与孕37～40周比较明显增高,差异有非常显著性意义(P<0.01)。而孕37～40周者大多并发胎儿生长受限(FGR)、妊娠期高血压疾病。
2.4 羊水过少分娩方式与围生儿预后 羊水过少组:270例剖宫产发生新生儿窒息17例,阴道分娩36例,其中发生新生儿窒息为18例;对照组:71例剖宫产发生新生儿窒息2例,阴道分娩239例,其中发生新生儿窒息为5例。
3 讨论
3.1 羊水在胎儿生长发育过程中的作用 羊水为胎儿提供一个恒温、恒压的生长环境,提供一个活动空间,又可保护胎儿避免外界环境机械性损害,当子宫收缩时又可避免宫腔压力直接作用于胎儿[4]。国内报道羊水过少发生率为0.4%～4%[5],本资料显示羊水过少发生率为2.51%,符合近年来的报道。
3.2 羊水过少的发病原因 由于羊水生成及循环机制尚未完全阐明,多数学者[6,7,8]认为与胎儿畸形、过期妊娠、IUGR、妊娠期高血压疾病等因素有关,目前认为羊水过少的重要原因是胎儿畸形、胎儿缺氧及胎盘功能异常,使羊膜和绒毛膜失去正常的透析作用,母儿间的水分及溶质转换发生障碍。妊娠晚期羊水过少多由胎盘功能不良或胎盘灌注量不足引起,因胎盘功能不全,子宫胎盘血流减少,胎儿缺氧,胎儿体内各脏器的血流量重新分配,肾血流量减少,胎尿明显减少,羊水量因此减少。在正常孕36周后,羊水进行性减少,过期妊娠时羊水每周下降30%。本组病例新生儿平均体重平均为3210.00 g,1500≥～2499 g 29例(9.48%),而对照组平均3435.00 g,1500～2499 g 1例(0.32%),≥4000 g 18例(5.81%)。说明羊水过少可能与胎盘功能减退有关,进而导致出生体质量较低。羊水形成减少[9]也可能与羊膜本身高度有关。羊水过少是胎儿生长受限(FGR)的特征之一,其发生机制是低氧血症导致胎儿血液循环重新分配以供应心、脑为主,而肺、肾血流量减少,使胎尿生成及肺内液体减少[10]。妊娠期高血压疾病时子宫肌层及蜕膜部分血管管腔狭窄,血灌注量减少而引起羊水过少或子宫、胎盘缺氧缺血及FGR。胎儿畸形是羊水过少的常见病因。本文羊水过少组妊娠期高血压疾病与FGR的发病率与有关文献报道不完全相符,可能是随着围产期保健工作的不断加强,孕妇自我保健意识的不断提高,能够做到营养均衡、产前优生检查(病毒、支原体、衣原体、弓形虫、梅毒、淋球菌),注重妊娠期疾病预防等,使妊娠合并贫血、妊娠期高血压疾病及宫内感染、胎儿畸形的发生得以减少之故。
3.3 羊水过少对围生儿的影响 羊水过少之所以被重视,是因羊水过少者围生儿发病率及胎儿死亡率明显升高。Chambeslian在1984年即观察到羊水量减少者围生儿死亡率明显高于羊水量正常者。Bestido等发现,在严重羊水过少者中胎儿死亡率高达13.3%[11]。一定量的羊水能使脐带在宫内自由漂浮,胎儿活动及子宫收缩时免于受压,一旦羊水过少,使羊水缓冲保护作用减少或消失,子宫壁紧贴胎体,子宫收缩时压力直接作用于胎盘及胎儿,影响胎盘及脐带血液循环,所以临床上常出现羊水过少时胎心改变、羊水粪染和胎儿宫内窘迫[12]。妊娠期,特别是妊娠晚期,通过B超观察胎儿羊水量的变化,可以了解胎儿宫内安危情况,为适时终止妊娠提供依据。在临产时,子宫壁紧裹胎体,使宫缩时脐带受压的几率增加25%[13]。脐带受压或产时宫缩直接影响胎盘血液循环,而致胎儿宫内窘迫甚至死亡。缺氧引起胎儿肠蠕动亢进,肛门括约肌松弛,迷走神经反射,引起胎便早泻,羊水粪染。本文羊水过少组胎儿宫内窘迫、羊水粪染、新生儿窒息、剖宫产率均明显高于对照组(P<0.01),可见羊水过少对胎儿危害极大。根据文献报道脐带绕颈者约占分娩总数的20%～25%[14]。而本组资料显示羊水过少脐带绕颈发生率高达26.14%,可能与羊水过少胎儿宫内缺氧致胎动过频有关。可见羊水过少严重影响围产儿的预后,应引起产科工作者的高度重视。
3.4 羊水过少与延期妊娠、过期妊娠 延期妊娠指孕周40+1～41+6周,过期妊娠≥42周。延期妊娠和过期妊娠羊水过少发生的主要原因是胎盘功能低下,灌注量不足,胎儿脱水。随着妊娠的延迟胎盘过度成熟、老化、退行性变、广泛纤维化、钙化等导致胎盘功能低下,使羊膜和绒毛失去正常透析作用,造成水分及溶质转换障碍,使羊水和母儿的细胞外液间等渗状态受到破坏,羊水通过胎盘进入母体量增多,使羊水减少。另外,胎儿过度成熟,其肾小管对抗利尿激素的敏感性增高,胎尿生成率降低,尿量少,也可导致羊水过少。B超提示胎盘Ⅲ级表明胎盘组织钙化、梗死明显,是胎盘老化的直接依据。随着妊娠时间延长,Ⅲ级胎盘比例逐渐增加,病理性过期妊娠时则明显增高[15]。本组306例羊水过少中179例为延期妊娠,占58.50%,过期妊娠 6例,占1.96%,两者合计185例,占60.46%,40周及以下121例,占39.54%,提示羊水过少多发生于延期妊娠,与王贵芳[16]报道一致。所以,应加强延期妊娠综合性监护,B超动态监测羊水量、胎盘情况及BPS(生物物理评分),及时定期行胎儿电子监护,发现异常,及早干预,适时终止妊娠,减少不良后果。
3.5 羊水过少与分娩方式 羊水过少使胎儿宫内窘迫、羊水粪染、新生儿窒息明显高于正常组,尤其在临产时常因脐带受压或产时宫缩直接影响胎盘血液循环而使胎儿宫内缺氧。剖宫产可避免分娩发动后子宫收缩对胎儿的影响,快速解除胎儿宫内缺氧。本文306例羊水过少,剖宫产270例(88.24%)。对照组310例,剖宫产71例(22.90%),两者比较有明显差异(P<0.01)。羊水过少组中临产者57例,发生新生儿窒息21例,发生率36.84%,未临产者249例,发生新生儿窒息14例,发生率为5.62%.因此,羊水过少一经确诊除外胎儿畸形,应严密监测,积极采取必要干预措施,适时以剖宫产终止妊娠,可改善围生儿预后。
参考文献
[1] 顾美皎.现代妇产科学.人民军医出版社,2002,10:459.
[2] 张建鸿.羊水过少181例临床分析.中国优生与遗传杂志,1999,7(3):93.
[3] 乐 杰.妇产科学.人民卫生出版社,2008:128.
[4] 黄醒华.羊水过少对母婴的影响.中国实用妇科与产科杂志,2000,16(8):454.
[5] 乐杰.妇产科学.人民卫生出版社,2008:128-129.
[6] 丁依玲,何爱桦.羊水过少与妊娠并发症的关系及对围生儿的影响.实用妇产科杂志,2004,20(6):368-370.
[7] 唐惠英.45例晚期妊娠羊水过少的围产结局 ......
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