39例镰旁脑膜瘤的显微手术治疗体会(2)
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3 讨论
颅内脑膜瘤的手术入路选择主要根据肿瘤的生长点、肿瘤主体的位置、供血动脉以及与静脉(窦)的关系,这也是Yasargil等分型的依据[2];骑跨大脑镰的脑膜瘤位于大脑纵裂内,并从大脑半球内侧面向两侧突向脑内,在大脑镰下骑跨,大部分瘤体位于一侧。主要血供源自大脑镰脑膜动脉分支和大脑前动脉分支,瘤体的血液回流通过肿瘤基底部及其周围大脑镰内数条扩张的静脉,分别引流入上、下矢状窦内。MRI检查可明确肿瘤与上引流静脉的关系及与周围正常组织的解剖关系,MRI 检查显示“脑皮质扣压征”是诊断脑膜瘤的明确依据[3]。
3.1 显微手术入路的选择 以肿瘤定位于骨瓣中心。本组22例瘤体主要位于一侧,采取一侧开颅,切口稍过中线,骨瓣应在中线上,肿瘤均全切。本组14例肿瘤几乎均等向两侧生长,跨中线去骨瓣,双侧分别切开硬脑膜并切除肿瘤。在靠近中线处切开硬膜时,既要充分接近矢状窦缘,又不可伤及矢状窦。
3.2 显微手术方法的选择 探查肿瘤时避开粗大的大脑皮质血管,沿大脑镰进入纵裂,并向外牵开一侧大脑半球,由浅入深、由前向后探查肿瘤。根据双侧肿瘤的大小来决定手术方式:①瘤体主要位于一侧,可以先切除肿瘤较大的一侧,然后切开大脑镰,充分游离对侧瘤体,连同受累的大脑镰一并切除;处理肿瘤时可以根据肿瘤的大小分块切除或完整取出并将肿瘤附着处的镰蒂一并切除;累及下矢状窦者可电凝后切断。②大脑镰两侧瘤体均较大者,皮骨瓣可以跨过中线,先切除较大的一侧肿瘤,然后再切开对侧硬膜切除另一侧肿瘤,最后将受累的大脑镰一并切除。无论采用哪种方法切除肿瘤,均在手术显微镜下操作。术中要确切找到肿瘤与正常脑组织间的蛛网膜间隙并妥善保护主要的皮质动、静脉和脑组织。
3.3 肿瘤周围血管的处理 当肿瘤侵犯静脉窦并使其完全闭塞时,可考虑将受累静脉窦(多为前1/3),但必须注意保护代偿的引流静脉,一旦重要的代偿引流静脉受损将是致命的。对于不进入肿瘤的血管,尤其是那些主干血管应小心分离后予以保留。术中应特别注意保护上矢状窦和中央沟静脉:若中央沟静脉位于肿瘤前、后、上时,可沿静脉走行剪开蛛网膜并仔细游离,用棉片加以保护;尽可能减少对中央沟静脉的骚扰,术毕可局部或全身应用血管解痉药,以防术后血管痉挛引起的神经功能障碍。若是中央沟静脉被肿瘤包裹或与肿瘤包膜黏连紧密时,可残留少许肿瘤组织,以避免中央沟静脉损伤[4]。本组患者术中因肿瘤包裹中央沟静脉,残留肿瘤包膜,仅达到Simpson 标准Ⅱ级切除3例,SimpsonⅢ1例,此外术前提示双侧大脑前动脉移位,包埋的SimpsonⅣ级切除1例。若肿瘤侵犯下矢状窦,可以结扎后切除,以求根治;若肿瘤侵犯上矢状窦,应该根据肿瘤与上矢状窦的解剖关系给予不同处理。本组肿瘤侵犯上矢状窦11例,其中切除大脑镰后用手术刀刮除矢状窦上的残留肿瘤组织并用双极电凝烧灼2例;切除受侵犯窦壁,给予人工材料修补4例;位于前1/3、结扎切除矢状窦1例。术后随访效果良好。
3.4 手术后的治疗 笔者认为术后治疗应注意4个方面的问题:①预防癫痫;②术后颅内血肿;③术后脑水肿;④术后血管痉挛。争取肿瘤全切除是预防脑膜瘤术后复发的有效措施,尤其是肿瘤已侵犯硬膜,在可能的情况下连同被侵犯的组织一并切除[5]。采用显微手术,能达到微创和肿瘤全切;对瘤基底或残留肿瘤组织,多次电凝后可减少和防止复发[6]。
此外,本组1例Ⅳ级病例,术中未能全切,但脑膜瘤生长缓慢,出现症状一般较晚,对于残留瘤体定期随访或者选择放射治疗是可行的。据报道有相当一部分肿瘤是在尸检时发现,所以即使肿瘤复发也不一定意味着灾难事件的发生,对残余肿瘤实施放射治疗可得到安全有效的控制[7]。
本组治疗骑跨大脑镰脑膜瘤的显微手术效果令人满意。
参考文献
[1] WHI TTLE I R,SMI TH C,NAVOO P,et al.Meni ngi omas.Lancet,2004,363(9420):1535-1543.
[2] YASARGIL MG.Microneurosurgery of CNS tumors.New York:Thieme,1996:134-165.
[3] 喻孟强,蒋宇钢,尹畅,等.显微手术治疗大脑镰旁大型脑膜瘤 ......
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