急性粘连性小肠梗阻的外科干预的时机\适应证与预后分析(2)
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3.2 外科干预的适应证 把握临床特点有助于绞窄性肠梗阻早期诊断 ①症状体征:阵发性腹痛的间歇期不断缩短,以致成为剧烈的持续性腹痛,本组22例有此特点;也可腹痛发作急骤,起始即为持续性剧烈腹痛,随后腹痛持续存在或缓解。多有腹部不对称膨隆和腹膜刺激征。早期出现休克或保守治疗过程中出现休克、发热,也常提示绞窄性肠梗阻。②血白细胞计数:当出现腹膜炎体征且白细胞计数升高,多提示绞窄性肠梗阻,本组白细胞增高者占83.3%。若白细胞计数正常,有时反提示病情严重,本组死亡病例即如此,应予警惕。③诊断性腹腔穿刺:诊断性腹腔穿刺一旦抽出不凝固血性液体即可诊断肠坏死,本组有7例因此术前确诊。一般认为,急腹症高度腹胀不宜行诊断性腹腔穿刺,但腹腔穿刺有助于绞窄性肠梗阻的早期诊断,只要操作适当,也可施行。操作时应注意腹腔穿刺点选择远离手术瘢痕,左或右下腹髂前上棘与脐连线中外1/3处,穿刺前患者侧卧10～15 min ,穿破腹膜时应进针缓慢,进针切忌过深,以刚进入腹腔为宜。(7)X线提示有孤立、胀大突出的肠袢,且不因时间而改变位置,或有假肿瘤阴影;(8)非手术治疗不能改善其症状[3]。在临床工作中,应牢牢把握肠梗阻病情变化快这一特点,因为从肠梗阻到肠绞窄发生是一个连续的过程,在观察时,要密切注意病情发展,留意腹部体征的细微变化,出现以上情况应考虑肠绞窄的可能,并须立即手术治疗,以免失去最佳手术时机。
3.3 外科干预时机的选择 ①肠梗阻有绞窄或绞窄可能时,应尽快手术治疗,观察时间一般不宜超过3～6 h;②单纯粘连性肠梗阻在有效保守治疗24 h后症状不减轻或反而加重时,或者有频繁、剧烈且解痉药物不能缓解的腹痛时,或呕吐物或胃肠减压引出液、肛门排出物为血性。即使没有肠绞窄,也应抓紧时间进行手术治疗;③肠梗阻长期不缓解或反复发作时[4],对亚急性粘连性肠梗阻保守治疗3～4 d,仍不见好转者;④反复发作的粘连性肠梗阻,均主张手术治疗。后两种情况皆表明肠管有明显狭窄,长时间保守治疗可能会导致肠缺血,患者的全身情况会恶化,只有手术才能有效的解除梗阻。
本结果表明,采用上述方法以诊断急性粘连性小肠梗阻及鉴别其为单纯性或绞窄性肠梗阻,合理掌握其手术指征并及时手术治疗,效果满意;而在关腹前用大量温盐水灌洗腹腔,腹腔灌注低分子右旋糖酐100～500 ml,用大网膜覆盖术野以避免肠管与腹膜粘连,并放置腹腔引流管,对预防腹腔内粘连有很好的作用。笔者体会,临床医生应详细询问肠梗阻的病史,密切观察患者的症状、体征及其病情演变情况,随机决定手术,不受观察的时间限制,也不能仅依靠辅助检查的结果。一旦出现上述情况或有其倾向者即决定手术治疗。由此可见准确把握手术时机,及时采取手术治疗,可以提高急性粘连性小肠梗阻的治愈率、减少并发症、降低病死率。
参考文献
[1] 吴在德,吴肇汉.外科学.人民卫生出版社,2003:480-481.
[2] 黎介寿.改善粘连性小肠梗阻手术的质量.中国实用外科杂志,2000,20(8):450 ......
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