左旋布比卡因和罗哌卡因腰-硬联合麻醉用于急诊剖宫产手术的临床观察
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1 资料与方法
1.1 一般资料 随机选择急诊剖宫产手术的产妇60例,年龄23～34岁,体质量60～80 kg,身高152～170 cm,ASA Ⅰ～Ⅱ级,无腰-硬联麻醉禁忌证,排除子痫、糖尿病、心脏病及其他妊娠合并症。随机分为两组:R组,使用0.75%罗哌卡因2 ml+芬太尼1 ml;B组,使用0.75%左旋布比卡因2 ml+芬太尼1 ml。
1.2 麻醉方法 两组产妇均不使用术前药。入室后常规吸氧,使用菲利浦50型多参数监护仪监测ECG、HR、BP、SpO2,开放静脉通路,快速输注复方乳酸钠或者聚明胶肽注射液500 ml,麻醉采用右侧卧位,选择L2～3间隙进行穿刺,先行硬膜外穿刺成功后用腰麻针经硬膜外穿刺针内腔进入蛛网膜下腔,见脑脊液后向头侧缓慢注入局麻药,注药后退出腰麻针,再向头侧置入硬膜外导管3.5 cm,固定导管后产妇改仰卧位并左倾30°,控制麻醉平面在T6～8,若麻醉平面达不到手术要求,于硬膜外腔追加2%利多卡因。术毕接静脉镇痛泵,送产妇回病房。
1.3 观察指标 常规监测ECG、HR、BP、SpO2,每3 min测量并记录BP、HR,必要时手动测量,麻醉后BP低于基础BP 30%或SBP<90 mm Hg时,加快输液的同时静脉注射麻黄碱10～15 mg,HR<60次/min时静注阿托品0.25～0.5 mg。定时测量麻醉平面,记录麻醉起效时间、感觉阻滞时间、运动阻滞时间。用Bromage改良法测定最大运动阻滞程度(0级,无运动阻滞,能自如抬腿;I级,不能抬腿,但能屈膝;II级,不能屈膝;III级,不能弯曲踝关节)。对产妇术中疼痛进行评分(0级,麻醉失效后改变麻醉方式;I级,镇痛效果一般,中等或持续疼痛,需辅助用药;II级,镇痛效果良好但有牵拉痛;III级,镇痛效果好,腹肌松软,产妇安静无反应)。记录新生儿娩出后1、5 min的Apgar评分,必要时进行抢救治疗。观察并记录产妇术中不反应,术后连续随访3 d。
1.4 统计分析 数据采用均数±标准差(x±s)表示,用SPSS 10.0软件包对数据进行处理,计数资料采用 χ2检验,计量资料采用方差分析。
2 结果
2.1 一般情况 两组产妇年龄、身高、体质量、孕期、ASA分级、手术时间差异均无统计学意义。
2.2 生命体征 两级产妇BP、MAP、HR等生命体征在各时点差异无统计学意义,均未出现不良事件。
2.3 感觉和运动阻滞 两组最高阻滞平面均达到T4 ,两组达到最高阻滞平面相似。R组感觉阻滞起效时间略长于B组,R组运动阻滞起效时间短于B组,但差异均无统计学意义。
2.4 麻醉镇痛效果 两组产妇麻醉效果差异无统计学意义。
2.5 Apgra评分 两组新生儿出生后1、5分评分差异无统计学意义。
2.6 麻醉后不良反应 与R组相比,B组BP下降例数明显增多(P<0.05),发生心动过缓、恶心呕吐、胸闷等不良反应患者例数增多(P<0.05)(表1)。
表1
两组产妇麻醉后不良反应(例)
组别例数血压下降心动过缓恶心呕吐胸闷
R组30 7(23) 4(13) 4(13) 1(3)
B组30 11(36)*7(23)* 6(20)* 4(13)*
注:与R组比较,*P<0.05
3 讨论
急诊剖宫产手术麻醉既要考虑产妇特殊的生理变化,又要尽快手术保障母婴安全,故对麻醉的要求高。腰-硬联合麻醉通过细针将少量局麻药直接注入蛛网膜下腔,作用于脊神经,使麻醉起效时间明显缩短,麻醉效果确切,镇痛、肌松作用完全 ,牵拉反应少,避免了应用镇静药和镇痛药对胎儿造成的不良影响。腰-硬联合麻醉可充分发挥腰麻和连续硬膜外麻醉的优点,麻醉药用量少,起效快,效果确切,肌松完全不受时间限制,对循环呼吸影响轻微,提高了手术质量,减轻了麻醉医师负担[2];腰-硬联合麻醉起效迅速,可以在产妇平卧后就消毒手术,短时间内达到完善的麻醉效果,为手术快速娩出胎儿赢得时间,减轻了产妇的痛苦。
罗哌卡因是一种左旋体长效酰胺类局麻药,t1/2短,脂溶性低,其中枢神经及心脏毒性明显低于左旋布比卡因,广泛用于蛛网膜下腔麻醉[3,4],其化学结构为纯S(-)型对映异构体。酰胺类局麻药的药代动力学和毒性主要来源于R(+)型镜像体,据报道罗哌卡因的心脏毒性和中枢神经毒性及血流动力学改变小,产妇体位性低血压的发生率少。罗哌卡因腰麻下行剖宫产术是安全可靠的[5]。左旋布比卡因是长效酰胺类局麻药布比卡因的左旋体,其神经和心脏毒性低,使用安全。左旋布比卡因用于腰麻剖宫产术的实验和临床研究较多,均已获得较安全、满意的结果[6]。在局麻药中伍用芬太尼,使镇痛效果更加确切、迅速。
本院开展的剖宫产手术切口以脐耻间横切口为主,分离腹直肌时主要以撕拉为主,可使部分血管、神经、肌纤维完整保存,减轻组织损伤,要求麻醉显效快,故要求麻醉诱导迅速,效果确切,肌肉松驰良好。所以笔者使用罗哌卡因和左旋布比卡因腰-硬联合麻醉应用于急诊剖宫产手术,并对其效果、安全性进行了对比观察,结果表明,两者腰-硬联合麻醉用于急诊剖宫产手术均取得了满意的效果,镇痛和肌松效果确切,两组阻滞平面及起效时间相似,但罗哌卡因感觉阻滞起效时间长于左旋布比卡因,而运动阻滞起效和维持时间短于左旋布比卡因,恢复时间快于左旋布比卡因。罗哌卡因术中发生低血压、心动过缓、恶心呕吐、胸闷相对较少。新生儿出生后1、5 min的Apgar评分差异无统计学意义,证明两种药物对新生儿同样安全可靠。术后3 d连续随访均未出现麻醉并发症及不良反应。综上所述,使用罗哌卡因和左旋布比卡因腰-硬联合麻醉适用于急诊剖宫产术 ......
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