急性胆源性胰腺炎后的腹腔镜胆囊切除术
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【关键词】 急性胆源性胰腺炎;胆囊切除术,腹腔镜;术中彩超
急性胆源性胰腺炎在胰腺炎症控制后行腹腔镜胆囊切除术(laparoscopic cholecystectomy, LC)的治疗已成为趋势,但病例的选择及手术时机仍有争议。现回顾分析2006年9月到2009年8月本院胆源性胰腺炎行LC治疗58例的临床资料,就病例的选择和手术时机分析报告如下。
1 资料和方法
1.1 一般资料 本组58例,男12例,女46例。年龄29～74岁,既往经B超检查证实有胆囊结石54例。首次发病4例。58例均有上腹胀痛伴恶心、呕吐、发热、腰背部放射痛。体温<38.5℃ 38例;>38.5℃ 20例。伴有黄疸15例。所有病例血、尿淀粉酶均明显升高,血淀粉酶为(814.4±421.6)U/L,正常值20~100 U/L;尿淀粉酶为(4432.3±1656.7)U/L,正常值 20~460 U/L。17例伴ALT升高(612±26)U/L。发病时B超提示58例均有胆囊结石,其中细小结石或胆泥样结石27例,伴有胆囊水肿积液9例;胆总管直径<7 mm 21例,7～9 mm 17例,>9 mm 18例;胆总管显示不清2例,提示腹腔积液4例,胰腺假性囊肿1例;术前行CT检查21例,行MRCP 5例。
1.2 方法
1.2.1 手术时机选择 所有病例胰腺炎症状完全控制。①患者无明显不适症状,已能进低脂饮食。②体温正常1周后,血尿淀粉酶正常1周后。③肝功能ALT基本正常。④复查彩色超声或CT示胰腺周无渗液,肿胀消退(其中1例假性囊肿明显缩小);腹腔无积液;B超示胆总管轻度扩张而无结石者。
1.2.2 手术方法常规LC三孔法进腹后,观察肝脏、胆囊、胆总管及周围网膜情况,有无粘连,有无皂化斑。术前B超示胆总管直径>9 mm或术中见胆总管扩张及胆囊管较粗者须经术中彩超检查,示胆总管内无结石后再行LC,术后腹腔常规放置潘氏管引流。
2 结果
手术时间30～90 min,平均45 min,术中出血10～100 ml,平均30 ml。术中彩超检查18例,16例未示胆总管内结石,2例示胆总管内小结石行中转开腹胆囊切除+胆总管切取石+T管引流术。56例LC恢复顺利,一般术后第2天进流质,术后24 ～72 h拔腹腔引流管,术后住院4～9 d,平均5 d,术后随访3个月～2年,无复发。
3 讨论
3.1 LC病例的选择 胆囊结石是造成急性胰腺炎发作的主要原因,随着人口的老龄化和生活条件的改善,胆囊结石的发病已逐渐趋于老龄化,其发病率在我国有明显上升趋势。直径<5 mm的小结石较易通过胆囊管进入胆总管,如不去除胆道结石,约60%的患者在6个月内有可能复发急性胰腺炎[1]。行LC是当今预防急性胰腺炎复发的金标准[2]。合理的手术方案及适当的手术时机是保证手术成功的关键。因此术前需通过详细检查,包括肝肾功能,超声检查,有条件者可作MRCP检查,判断是否有胆总管结石存在。胆总管内结石或扩张明显的病例,笔者仍选择传统的开腹胆囊切除加胆总管切开取石术为主,术中结合胆道镜,术后行T管造影检查。
3.2 手术时机的选择 笔者认为应在急性胰腺炎控制后2周为宜,此时急性炎症反应基本消退。个别体质较差的病例在4周左右。患者无腹痛症状,体温正常,腹部无压痛,血尿淀粉酶均正常。肝肾功能测定基本正常,复查B超或CT示腹腔无渗液,患者已恢复低脂饮食近1周无不适。
3.3 术中术后注意事项 行LC时,先探查胆囊及胰周情况,有无粘连,网膜有无皂化斑,但不主张探查胰腺。分离胆囊管时,动作轻柔,避免小结石掉入胆总管。根据胆总管直径及胆囊管粗细及胆囊内结石情况,决定是否行术中彩超检查,笔者认为LC术中彩超是判断胆总管结石的有力依据,且假阳性率低。术中见炎性反应重,胆囊三角因炎性反应粘连重,解剖胆囊三角有困难或胆道镜下取石困难,不能勉强操作,应果断中转开腹,以避免不必要的胆道损伤 ......
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