原发性阑尾腺癌临床病理学分析
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【摘要】 目的 探讨阑尾原发性腺癌的组织发生、临床病理特点、免疫组织化学表达及鉴别诊断。方法 对2例阑尾原发性腺癌进行大体检查,光镜观察,免疫组织化学分析。结果 其中1例大体观察呈急性阑尾炎改变,光镜观察黏膜大部分被破坏,黏膜下及肌层内肿瘤呈腺管样结构浸润性生长,另1例阑尾切面腔内见一菜花样肿物,浸润性生长,外侵现象明显,周围肠系膜淋巴结肿大,光镜观察为粘液腺癌并肠系膜淋巴结转移;两例免疫组化结果相同,表达广谱角蛋白(Ckpan)、低分子量角蛋白CK8/18、CK20、癌胚抗原(CEA),神经内分泌标记如神经元特异性烯醇化酶(NSE)、嗜铬素(CgA)、突触素(Syn)不表达。结论 原发性阑尾腺癌十分少见,症状无特异性,通过病理仔细检查,免疫组化分析及鉴别诊断方可确诊,值得临床与病理的高度重视。
【关键词】阑尾肿瘤;腺癌;原发性
原发性阑尾腺癌(primary apendiceal adenocarcinama,PAA),非常少见[1],其临床表现和术前检查和阑尾急慢性炎性反应非常相似,所以极易造成临床和病理上的漏诊或者误诊,作者对本院近年来发现的两例标本进行临床病理学分析,探讨其组织发生,临床病理特点及鉴别诊断等方面的问题。
1 资料与方法
1.1 一般资料 收集本院2000年1月至2010年1月阑尾标本,其中发现两例阑尾原发性腺癌标本,例1,患者男,44岁,因阵发性中上腹痛2 d入院,曾有慢性阑尾炎病史,无恶心呕吐,查体T 39.1℃;麦氏点压痛、反跳痛阳性,移动性浊音阴性, 血常规检查WBC 20.4×109/L,B超示阑尾肿大,移位可能,手术中发现阑尾位于结肠外后侧,紫红色,根部有粪石嵌顿,阑尾长约5 cm,末端膨大,直径约3 cm。例2,患者男,55岁,因发现右下腹包块伴疼痛2个月入院。体检T 36.8℃,右下腹偏上方触及一约5.0 cm×4.0 cm大小肿物,质中,轻压痛、反跳痛(-),血常规检查WBC 4.8×109/L,临床诊断阑尾炎性包块。手术中发现阑尾膨大变形,表面可见菜花样肿物突出,有大网膜包裹,肿物与周围组织黏连较重,肠系膜淋巴结肿大,遂行右半结肠切除术。
1.2 方法 标本均采用4 %甲醛固定,取材、常规脱水、石蜡包埋切片,HE 染色,镜检观察及免疫组织化学染色。免疫组织化学染色采用EnVision二步法进行染色,Ckpan)、CK8/18、CK7、CK20、CEA、NSE 、CgA、 Syn等抗体均购自上海长岛试剂公司。
2 结果
2.1 大体观察 两例阑尾表面均为紫红色,浆膜充血,切面第1例黏膜及肌层为紫红色,末端膨大并管腔明显狭窄,未见明显肿物;第2例于阑尾根部腔内见一菜花样肿物,灰白色,大小3 cm×1.8 cm×1.0 cm,浸润阑尾肌层达外膜。
2.2 镜下观察
两例阑尾粘膜大部分均消失,第1例阑尾大部分表现为蜂窝织性炎性改变,黏膜下及肌层内可见散在的一致的腺管样结构,破坏平滑肌,浸润性生长直达浆膜,细胞卵圆形或者柱状,胞浆丰富,细胞核卵圆形,染色质较深,异型性明显。第2例肿瘤呈腺样结构,不规则,间质灶性黏液湖形成,细胞呈高柱状上皮样,胞浆丰富,部分可见黏液形成,细胞核异型明显,核仁明显,肠系膜淋巴结查见肿瘤转移。
2.3 免疫组织化学 两例免疫组化结果均为: CK(pan)(+)、CK8/18(+)、CEA(+)、CK20(+)、CK7(-)、NSE (-)、CgA(-)、 Syn(-)。
3 讨论
阑尾原发性肿瘤临床上较少见,其发生率约在0.03%~0.08%[2,3],其中绝大部分为阑尾类癌,腺癌极为少见,约占阑尾原发性肿瘤的3%,其发生率低可能是由于肠内容物一般不易进入阑尾腔内,即使进入因易引起阑尾炎出现症状而被及时手术切除之故;男性患者多见,年龄多在40岁以上[4],本组患者均为男性,年龄均超过40岁;本病发病原因目前尚不十分清楚,有学者认为其病因可能与大肠癌类似,;大体观察分为息肉型(乳头型或者菜花型)、 浸润型 、溃疡型,以前两者多见,本组第1例为浸润型,肿物不明显,只有在光镜下才能观察到浸润性生长的肿瘤,第2例为菜花型,肿物较明显;本病组织学起源为阑尾黏膜腺上皮;临床表现无特异性,常有右下腹隐痛病史,当阑尾腔引起梗阻,阑尾腔内压力增高时,或继发细菌感染时,可表现为急性阑尾炎的症状和体征,少数可表现为阑尾脓肿症状,因此术前多不能作出正确诊断。笔者认为有下列症状者要想到本病的可能:年龄超过40岁的中老年患者,经常右下腹部隐痛;右下腹部发现肿块,行灌肠检查,回盲部未发现肿瘤,或肠腔受外压,肠壁僵硬;腹部CT或彩超发现阑尾有肿块; 术中发现阑尾有肿块,以及系膜淋巴结肿大者;右下腹块无明显恶液质或突然并发急性阑尾炎;已排除妇科疾患的右下腹实质性肿块者。本病诊断主要依靠病理组织学检查,腺管样结构,浸润性生长为其特点,免疫组化表达细胞角蛋白、癌胚抗原等腺上皮标记抗原,不表达神经内分泌肿瘤和间皮细胞来源等肿瘤,诊断应该不难,本病主要和阑尾转移性腺癌和类癌鉴别,前者主要靠病史确定原发灶;后者肿瘤组织学表现为巢团状生长,细胞大小比较一致,胞浆丰富,颗粒状,嗜酸性粉染,免疫组化神经内分泌标记阳性。本病以手术治疗为主要手段,有人认为病变比较局限,无外侵和淋巴结肿大转移者,可以阑尾单纯切除,也有人认为应尽早行右半结肠切除术, 与单纯切除阑尾相比,可明显提高5年生存率,减少复发病变[5],局限型一般预后良好;如果阑尾腺癌侵出浆膜或阑尾穿孔在肿瘤附近时,极易引起大网膜、淋巴结甚至广泛的腹腔种植转移,预后则较差,本组第1例病变较局限,随访5年仍健在,而后者病变已肠系膜淋巴结转移,术后化疗,2年后死亡。
总之,本病术前明确诊断十分困难,临床医生尤其是普外科医生对阑尾病变应引起足够的重视,不能只满足于阑尾炎的诊断,对切除的阑尾标本常规行病理检查,通过大体、光镜检查辅以免疫组化染色分析确诊为原发性腺癌者,应积极治疗以提高患者生存期 ......
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