脑卒中合并重症肺部感染临床治疗观察
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【摘要】 目的 探讨脑卒中并发肺部感染的临床治疗方法。方法 对29例脑卒中后重症肺部感染患者采用床旁纤支镜下支气管 肺泡灌洗治疗。结果 本组29例经纤支镜下支气管 肺泡灌洗治疗2周,总有效率达96.55%(28/29)。无不良反应发生,未见肝、肾功能及心电图异常。结论 经纤支镜灌洗吸痰是一种治疗脑卒中并发重症肺部感染安全有效的方法。
【关键词】脑卒中;肺部感染;纤支镜;支气管;肺泡灌洗
急性脑卒中是临床多发病,致残率及死亡率均较高。肺部感染是脑卒中患者常见并发症之一,50%以上的昏迷患者均有不同程度的肺部感染[1],从而加重了患者病情及预后。我院神经内科2005年1月至2009年5月采用床旁纤支镜下支气管 肺泡灌洗治疗脑卒中后重症肺部感染29例,取得较好效果,现报告如下。
1 资料与方法
1.1 临床资料 我院神经内科2005年1月至2009年5月共收治经临床症状、体征及脑CT或MRI确诊为脑卒中,同时合并肺部感染的住院患者147例,并发重症肺部感染者29例,其中男19例,女10例,年龄38~87岁,平均(63.2±5.8)岁,出血性卒中11例,缺血性卒中18例。格拉斯哥昏迷评分(GCS)3~8分,均有不同程度误吸。BAL前血氧饱和度<80%1例,80%~90%5例,90%~95%15例,>95%8例。合并冠心病、糖尿病10例,慢性阻塞性肺疾病9例。
1.2 诊断标准 ①有咳嗽、咳痰等呼吸道症状;②双肺闻及干湿性啰音和(或)不同程度肺实变体征;③体温升高≥38.5℃,血白细胞计数≥10×109/L,中性粒细胞>0.80;④X线片及/或胸部CT呈炎性或不同程度肺实变改变;⑤痰培养有致病菌生长。发病后出现上述3项以上者即可确诊为重症肺部感染[2]。同时排除发病前有肺部感染者。
1.3 治疗方法 灌洗前常规吸氧使氧饱和度>95%,氧流量一般3~5 L/min,并根据病情随时调节以防BAL过程中加重缺氧。在患者吸气时从气管套管滴入2%利多卡因1~2 ml。然后经纤维支气管镜吸痰后,用0.9%氯化钠溶液20~30 ml注入病变支气管内,反复支气管肺泡灌洗后尽量吸出(一般灌洗2~4次),再局部选择性注入敏感抗生素溶液,保留30s后用吸痰器将灌洗液吸除,如此反复到气管无误吸物或黏稠痰液为止,每周2~3次。
1.4 疗效判断标准 ①显效:体温降至37.0℃以下,痰量明显减少,肺部啰音明显减少或消失,血气分析明显改善,外周血白细胞接近正常,痰细菌培养阴性,X线胸片炎性阴影明显吸收,肺完全复张;②有效:症状、体征有所改善;③无效:治疗前后无明显变化或加重。总有效=显效+有效。
2 结果
本组29例经纤支镜下支气管 肺泡灌洗治疗2周,显效22例(75.86%),有效6例(20.69%),无效1例(3.45%)。总有效率96.55%(28/29)。无不良反应发生,未见肝、肾功能及心电图异常。
3 讨论
肺部感染是急性脑卒中患者最常见的并发症,其发生率约7%~21%[3],是脑卒中患者病情恶化和死亡的主要原因之一。脑卒中时机体处于应激状态,机体防御平衡体系处于调整阶段,抵抗力下降,尤其是中老年患者存在不同程度肺功能低下,更易发生感染。感染部位以呼吸道为主,脑卒中时中枢神经系统受损,颅内压增高,直接或间接地影响丘脑下部功能,使内脏自主神经功能紊乱,导致肺动脉高压、肺毛细血管损伤以及血浆渗入肺间质,影响气体交换而引起肺水肿与呼吸衰竭;同时导致全身缺血而加重脑水肿、肺淤血,其恶性循环是形成脑卒中早期并发肺部感染的主要因素[4]。采取有效措施清除肺内大量的黏稠分泌物,解除气道阻塞是治疗肺部感染的关键[1]。
经纤支镜灌洗吸痰术可直视病灶部位,准确清除支气管内炎性分泌物痰栓及有害病原微生物,解除气道阻塞以利于感染的控制及黏膜水肿的清除,目标性强、效率高且损伤小,避免了常规吸痰管吸痰的盲目性和低效率,并且可根据痰培养及药敏结果选择有效抗生素治疗,避免了抗生素应用的盲目性且能较快控制感染[5]。注入0.9%氯化钠溶液能稀释小气道内的痰栓,减少支气管黏膜充血水肿,清除炎性介质,解除支气管痉挛,达到改善呼吸道症状及通气功能的目的,提高了脑卒中并发重症肺部感染的抢救成功率[6]。同时,局部注入高浓度抗生素可增加局部药物浓度,增强抗菌效果以利于感染的控制,并且避免了常规雾化吸入抗生素药物浓度低导致的细菌耐药。
本研究结果显示:纤支镜下支气管 肺泡灌洗术治疗急性脑卒中并发重症肺部感染安全、高效,可有效改善临床症状、体征及客观指标,且无明显毒副作用,值得临床推广。
参考文献
[1] 邓兵梅,徐恩,梁睿,等.内科并发症对急性脑卒中患者预后的影响.中风与神经疾病杂志,2005,22(1):59 61.
[2] 中华医学会.医院获得性肺炎诊断和治疗指南 ......
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