多靶点引流治疗大面积高血压脑出血的临床研究(3)
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1.4 临床疗效评定 按1995年全国第四届脑血管病学术会议通过的《脑卒中患者临床神经功能缺损程度评分标准》(CSS)[1],进行评分。基本痊愈:功能缺损评分减少91%~100%,病残程度为0级;显著进步:功能缺损评分减少46%~90%,病残程度为1~3级;进步:功能缺损评分减少18%~45%;无变化:功能缺损评分减少17%左右;恶化:功能缺损评分减少或增多18%以上;死亡。显效:包括基本痊愈和显著进步;有效:即进步;效差:包括无变化和恶化;死亡。
1.5 统计学方法 计量资料以并(x±s)表示,采用t检验;计数资料以比率表示,采用χ2检验。使用SPSS 11.0软件包进行统计分析,以P<0.05为差异有显著性。
2 结果
2.1 神经功能评定 治疗组与对照组的NIHSS评分见表2。不同治疗阶段2组NIHSS评分比较差异有统计学意义(P<0.05)。
2.2 临床疗效评定 治疗第28天两组临床疗效评定,见表3。两组临床疗效比较差异有统计学意义(P<0.05)。
2.3 死亡率 两组病死率比较差异统计学意义(P<0.05)。所有死亡患者均因脑疝、中枢性呼吸、循环功能衰竭而死亡。
表1
治疗组和对照组治疗第28天临床疗效比较(例,%)
组别例数基本痊愈显著进步进步无变化恶化死亡显效率总有效率死亡率
治疗组39415833648.7269.2315.38
对照组34184241526.4738.2444.12
表2
两组治疗前后血肿量比较(ml)
组别治疗前治疗第2天治疗第4天治疗第6天
治疗组71.41±8.2138.21±7.3217.46±6.759.63±3.42
对照组70.52±8.4244.18±8.2126.56±7.3218.62±4.21
注:治疗组显著优于对照组(P<0.05)
表3
两组治疗前后NIHSS评分(x±s)
组别
治疗前治疗第7天治疗第14天治疗第28天
n评分n评分n评分n评分
治疗组3928.66±4.543518.68±5.123314.28±4.363311.75±4.66
对照组3428.72±5.462223.07±4.651921.80±3.751918.32±3.24
3 讨论
3.1 手术疗效评价 高血压脑出血是危害人类健康的常见病、多发病,其致残率和病死率居高不下,其最佳治疗方法一直存在争论。单纯药物治疗不能有效地解除血肿的占位效应、颅内高压、中线移位、脑疝等多种危及生命的病理改变,所以病死率很高。而传统的开颅手术虽然可以快速清除血肿,但存在对正常脑组织损伤大、颅腔开放破坏颅内内环境紊乱等不足。大量脑出血多由于血肿的急性膨胀,颅内压迅速升高,使附近脑组织受压,发生移位或出血破人脑室,蛛网膜下腔,使脑脊液循环受阻加速了颅内压的增高。微创手术的方法,在对脑组织和全身干扰最小的前提下,排除血肿。微创穿刺清除颅内血肿技术创口直径仅3 mm,只需局部麻醉,具有微创、快捷、方便的特点,因多靶点穿刺第一靶点位置靠前下,能首先解除血肿对脑干、中线结构的压迫,短时间内防止脑干功能的进一步衰竭,之后通过对口引流冲洗,加强血肿的清除,相比较单靶点更容易彻底清除颅内血肿。加之侧脑室引流能更快地排除脑室积血,降低颅内压,为患者恢复创造有利条件。
3.2 影响预后的因素 意识水平、出血量、出血半球、伴发病、锥路手术时间是影响预后28 d的5个危险因素。而年龄、性别、破入脑室伴发高血压伴发糖尿病等对脑出血术后死亡率没有影响。脑出血早期主要死亡原因是再出血、脑水肿脑疝、中枢性呼吸循环衰竭、各种并发证。
3.3 优点 ①方便、快捷:患者可在病房做微创手术,术前准备简单,短时间内能完成定位、穿刺,尽早解除血肿压迫,减轻脑水肿的发生,防止脑疝形成,从而降低了死亡率及致残率;②创伤小:对脑组织的损害轻微,最大限度地保护了神经系统的功能,提高了患者的生存质量;③适应范围广:采用局麻,安全、有效,不易发生并发证,适用于绝大部分患者;④可重复抽吸、引流:留置穿刺针及导管,抽吸后可持续引流,能将残余血肿尽可能清除。同时继续出血或再出血时,可二次抽吸。⑤脑出血破入脑室系统,可损伤丘脑下部,更易阻寨导水管致病情加重,导致患者死亡。做微创穿刺侧脑室置管引流,可有效清除脑室积血,降低脑室压力,大大降低死亡率,降低脑出血病死率和致残率。
3.4 手术时机 一般认为高血压脑出血常在发病后20~30 min形成血肿,且出血自行停止,6~7 h后由于血肿急性占位挤压及血液成分对其周围脑组织的损害,使血肿周围正常的脑组织坏死,血管周围性出血、海绵样变性及组织水肿并逐渐加剧。血肿压迫时间越长,周围脑组织不可逆的损伤越严重,致死、致残率就越高。所以,脑出血患者的手术时机直接影响手术效果。许多研究证明在脑出血6~7 h内超早期清除血肿,就可迅速解除血肿对周围脑组织的压迫,使继发性脑水肿、脑缺氧大大减轻,保护了有效的神经功能[2]。提高了生存质量,而微创穿刺碎吸术手术时间短,并发症少,就大量脑出血而言,一次性出血量大于69 ml就会导致颅脑容积急性失代偿,脑疝形成并导致死亡。所以尽快清除血肿是治疗的关键。
3.5 术后再出血的防治 再出血是微创穿刺清除颅内血肿的最常见并发症,其发生率为12%~15%[4,5]。如操作不当极易再出血。有报告再出血发生率为7.81%[6]。术后再出血多出现在术后24~48 h,手术离发病时间过短,血肿排空过快,造成血肿腔内压骤降是再出血的主要因素,对于术后神志清醒患者应让其保持情绪稳定,嘱其勿用力咳嗽及排便,情绪烦躁者可适当应用镇静剂,伴有高热者,应用电冰毯降温,也可应用冬眠合剂。术后血压控制在(140~170)/(75~90)mm Hg[3],据患者的基础血压控制在一定的范围,过高可导致再出血,过低则大脑供血、供氧不足而导致脑水肿的恶性循环。术后再出血除禁止应用血肿液化剂(肝素+尿激酸+透明质酸酶)外,可用立止血1 kU+生理盐水3 ml血肿腔内注射,闭管1~2 h左右开放。
本研究结果发现,39例患者中,19例恢复较好,占总例数的48.72%;仅6例死亡,死亡时间明显后移 ......
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