三种不同时相螺旋CT检查对壶腹周围癌的术前价值分析(2)
 |
| 第1页 |
参见附件(2378KB，3页)。
表3
CT图像评估与确诊结果对照(例)
类别可切除(术中等)不可切除(术中等结果)合计
可切除8(真阴性)1(假阴性)9
不可切除0(假阳性)29(真阳性)29
合计83038
注:假阴性未发现侵及SMV1例
表4
三组病例的CT可切除性预测结果对照表(%)
组别阳性预测值阴性预测值特异度准确率
第一组88.566.78081.6
第二组1008010094.7
第三组10088.910097.4
2.4 应用Fisher精确概率法,将3组病例的准确率进行两两比较,结果第1与第3组间,差异有显著性意义。第1组与第2组间、第2组与第3组间差异无显著性意义。
3 讨论
壶腹部周围结构较复杂,相互关系密切,每一种上皮癌很容易侵犯相邻的组织器官。壶腹部周围癌都有共同的临床表现:梗阻性黄疸,上腹痛以及上消化道症状。Vater壶腹周围癌手术切除率和术后生存率有明显差异,胰头癌手术切除率低,胆总管下端癌、十二指肠乳头癌、Vater壶腹癌手术切除率较高(如图1)。文献报道壶腹癌预后较好,手术切除后5年生存率达43%;胰头癌术后5年生存率仅4%[1](如图2)。因此,研究MSCT的最佳增强扫描方案适合于手术前的评估具有重要意义。
3.1 三期扫描显示壶腹周围癌的不同特点 ①胰头癌,多表现为胰胆管截断征或胆总管鼠尾状狭窄,病变以远胰胆管不同程度扩张,国内外学者报道“四管征”是胰腺癌的典型特征。三期扫描增强动脉期可见胰头部无强化肿块影,延迟扫描略强化。胆管受压狭窄,部分受累管壁可见强化;②胆总管远端癌,肝内胆管“软藤样”扩张,病变处呈截断征或偏心性狭窄;增强可见不规则增厚的管壁,静脉期或延迟期强化,呈双轨征及腔内隆起的结节样强化灶;③壶腹癌,呈明显的双管征,胆总管或胰管远端截断,与十二指肠的距离增宽;增强见壶腹区延迟强化的肿瘤影。本研究中3例壶腹癌均见肿瘤突入十二指肠腔内;④壶腹周围十二指肠癌,胰胆管不同程度扩张,低张的十二指肠腔内充盈缺损;强化乳头区肿瘤向腔内突入及邻近肠壁不规则增厚,延迟期强化明显;④肿物不可切除的指征:①肿瘤侵及除十二指肠以外的其他邻近器官(如胃、结肠等)(如图3);②肿瘤周围大血管受侵(包括SMV、SMA、PV,以及CA的主要分支等)(如图4~6);③器官转移或腹腔、腹膜转移。
3.2 三期扫描的不同组合的评价与原因分析 本文将38例患者应用3种不同扫描方案进行多层螺旋CT扫描,结果表明对于评价肿物可切除性的准确率方面,第1组病例与第3组病例间差异有显著性意义,后者的诊断符合率优于前者。由于各组病例扫描层厚及重建技术相同,因此出现上述结果考虑与扫描时相的选择直接相关。壶腹周围癌中由于胰腺癌是低血供肿瘤,在胰腺期胰腺实质明显强化时肿瘤/胰腺的密度差最大,此时显示肿瘤大小与边界最准确,并且此期动静脉均可清晰显示,因此易于观察肿瘤与胰周血管的关系。门脉期为肝脏强化的峰值期,而胰腺癌的肝脏转移瘤为低血供肿瘤,因此门脉期易于观察肝脏有无转移,同时虽然此期胰周静脉的密度较前有所降低,但充盈更加均匀,有利于进一步观察静脉是否受侵。动脉期时胰周动脉处于强化最高峰,显影清晰。CT动脉成像有利于观察胰周供血动脉及走行变异,为手术提供更多更有价值的信息。但是,由于CT动脉造影显示的是动脉管腔的情况,对于肿物早期侵犯动脉周围脂肪组织仍需依靠横断面原始图像。而动脉期与胰腺期图像相结合有利于评价肿瘤与胰周动脉的关系。虽然统计结果显示,第1组与第2组间诊断符合率差异无显著性意义,但从表4中可见,第2组的阳性预测值、阴性预测值、特异性及准确率均高于第1组,因此可以认为第2组的扫描方案在一定程度上优于第1组。而第3组病例的阴性预测值及准确率略优于第2组,是由于其假阴性较第2组少1例的原因。但是由于本文中手术完整切除的病例偏少,因此尚不能说明第3组扫描方案优于第2组。从结果中可见,虽然第2组与第3组病例中评估肿物手术可切除性的阳性预测值与特异性为100%,但是对于评估肿物对周围器官及血管受侵与否、以及有无肝脏或腹膜转移仍存在一定的假阳性与假阴性。血管受侵是壶腹周围癌失去手术机会的首要原因,尤其肠系膜上静脉由于紧邻胰头,是壶腹周围癌特别是胰头癌外侵及不可切除的最常见指征。目前CT评估血管受侵与否的标准并不统一[3,4]。本文
参考文献并结合临床经验,将动脉与静脉受侵采用不同的诊断标准,诊断符合率在95%以上,但仍存在一定的假阴性和假阳性,且以假阴性为主,这也是导致MDCT的阴性预测值偏低的主要原因。
3.3 最佳扫描方案的选择与原因分析 目前影像学检查是诊断壶腹周围癌的主要手段,CT检查能确定直径≤2 cm的肿瘤,可以了解有无肝转移、胰腺周围脂肪层浸润、大血管旁淋巴结转移和血管是否侵犯等[5];CTA可清晰地显示腹腔动脉及其分支以及肠系膜上动脉、门静脉的立体形态,为术式选择提供重要依据。从结果中可见,虽然第2组与第3组病例中评估肿物手术可切除性的阳性预测值与特异性为100%,但是对于评估肿物对周围器官及血管受侵与否仍存在一定的假阴性。血管受侵是壶腹周围癌失去手术机会的首要原因,尤其肠系膜上静脉由于紧邻胰头,是壶腹周围癌特别是胰头癌外侵及不可切除的最常见指征。术前对肿瘤可切除性进行评估可以提高手术切除率,有效避免手术探查盲目性和由此导致的切缘阳性。切缘阴性患者的生存率高于切缘阳性的患者,而切缘阳性的生存率与不能切除肿瘤而进行放、化疗的患者生存率相近,因此术前正确评估胰十二指肠可切除性有利于提高术后生存率。
图1 十二指肠癌边界清晰,周围无侵犯,可完整切除,术后预后较好 图2 胰头癌,肠系膜血管未受侵,但腹膜后见肿大淋巴结,术后预后不良 图3 胰头癌侵及胃窦后壁,胆囊受累,手术治疗效果差
图4~6 断层及MPR显示:胰头癌侵犯肠系膜上动脉、肠系膜上静脉及门脉汇合处,腹腔干亦被肿瘤包绕,为手术绝对禁忌证综上所述,笔者认为三期螺旋CT扫描方案是壶腹周围癌术前肿瘤定位、定性和分期以及对肿瘤进行手术切除性和手术方案选择最佳的方法。结合图像后处理技术可以为影像诊断提供更多的补充信息,同时对病变与周围的关系显示更直观具体,更易被临床医师所接受。
参考文献
[1] Steffen J,Kal J,Maliha S,et al.Pancreatic cancer:Value of dual phase helical CT in assessing resectability.Radiology,1998,2:373.
[2] BottgerTC,BoddinJ,Heintz A,et al ......
您现在查看是摘要介绍页，详见PDF附件(2378KB，3页)。