脑室外引流联合经额血肿腔钻孔引流治疗高血压脑出血破入脑室
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我院自2008年3月至2009年11月采用脑室外引流联合经额血肿腔钻孔引流治疗高血压脑出血破入脑室22例,取得了较好的疗效,并有自己的治疗体会,现报告如下。
1 资料与方法
1.1 一般资料 男14例,女8例,年龄46~80岁,平均(61.21±5.01)岁。22 例患者既往均有高血压病史,意识状态(按Glasgow记分法)及主要临床表现:3~5分7例,6~8分9例,9~12分5例,13~15分1例。头颅CT:基底节区出血9例,丘脑出血6例,基底节合并丘脑出血7例。出血破入一侧侧脑室8例,双侧侧脑室6例,双侧侧脑室及Ⅲ、Ⅳ脑室8例。22例脑实质内血肿量均在30 ml以上,其中30~80 ml者18例、80 ml以上4例。
1.2 手术方法 ①侧脑室引流术:选择积血较多、扩大明显的侧脑室额角为穿刺点,取发际后,中线旁2.5 cm为穿刺点,穿刺方向为双侧外耳道的假象连线,以F10软管置入约6~7 cm,成功后拔出导针,接引流;②经额血肿腔钻孔引流:根据 CT 扫描找到血肿,确定血肿最大断层,即为要穿刺的层面,在血肿的最大层面划出血肿的最大轴线,与前额头皮的交点,即为穿刺点,在穿刺平面内测出或目测血肿的最大长轴线与最大正中矢状线的夹角,即为穿刺方向。患者采用仰卧位,正确、准确的将CT图像上的信息在头皮上标示出来。划出颅底眦耳线(OM线)、最大血肿层面病灶侧头皮标志线(O’M’线)(即眦耳线上部X mm)、最大正中矢状面的头皮标志线(向病灶侧旁开Z毫米与O’M’线的交点即为穿刺点)。为避开矢状窦,一般为中线旁开2~3 cm,垂直或稍向外成角约20°左右。局麻后,颅骨钻孔置F12软管引流,术中抽出血肿量一般不超过出血量的50%;③尿激酶脑室、血肿腔灌洗:一般手术后6 h后使用尿激酶。以引流管为通道,尿激酶1~2万U注入脑室引流管,尿激酶5~10万U注入血肿残腔,夹闭管2 h后低位放开引流,2次/d,至引流变淡,不为暗黑色瘀血复查头CT,血肿清除干净后拔除。见图1。
图1 脑室外引流联合经额血肿腔钻孔引流治疗高血压脑出血破入脑室
2 结果
本组 22例患者中,生存 17 例,死亡5例。 术后 17 例患者神志或对侧肢体肌力均有不同程度的改善,其中 5 d 内血肿消失 9 例,7 d 内 4 例。
3 讨论
位于基底节、丘脑区的高血压脑出血易继发脑室出血,破入脑室的血液可能会突破透明隔、穹隆和第三脑室顶,或穿过室间孔、导水管进入另一个脑室,或同时进入多个脑室,DOI:10.3760/cma.j.issn 1673 8799.2010.05.157
作者单位:277101山东省枣庄市立医院神经外科(张冠中); 山东大学齐鲁医院(李新钢)
可产生急性梗阻性脑积水[1]。内科治疗效果差,主要考虑外科治疗。传统术式采用骨瓣开颅,术式复杂,对脑组织损伤大,而单纯保守治疗则可致较严重后遗症。笔者采用脑室外引流联合经额血肿腔钻孔引流治疗高血压脑出血破入脑室,取得良好效果,并有如下体会。
侧脑室引流:出血破入一侧侧脑室可行单侧引流,出血破入双侧侧脑室及Ⅲ、Ⅳ脑室可行双侧引流。能及时有效的引流脑室内积血,解除梗阻性脑积水,降低颅内高压。
经额血肿腔钻孔引流:引流管经过额极,额叶属于功能“哑区”[2],且没有大的血管通过,能最大限度的避免医疗损伤。对于不能耐受开颅手术及血肿部位较深的脑出血患者,可最大限度地减少手术对血肿周围脑组织的损伤和再出血,血肿穿刺抽吸引流,可在局麻下进行,具有方法简便,易行,不开颅,创伤小,定位准确性高,手术时间短优点。置管后抽吸出液态的血肿,能够在出血后的早期清除血肿,减轻原发性和继发性脑损害;手术创伤较小,并可避免电灼皮质与血肿腔壁血管,术后很少发生脑梗死等并发症。使颅内压得以缓解,但不可强行抽吸大量,以免引起再出血及损伤正常脑组织。
尿激酶 脑室、血肿腔灌洗:为防止再出血,一般手术后6 h后使用尿激酶。尿激酶1~2万U溶于3 ml0.9%氯化钠注射液注入脑室引流管,尿激酶5~10万U溶于5 ml0.9%氯化钠注射液注入血肿残腔,夹闭管2 h后低位放开引流。用尿激酶溶解血凝块,使用尿激酶可使脑实质血肿区及脑室内血块迅速溶解,并且脑室及脑实质穿刺可起到对应引流作用,从而加速了脑内积血清除,缩短了引流时间与病程,提高抢救成功率。
需要注意:不必强求血肿完全消除,引流管一般尽早拔除,防止留置时间过长引起颅内感染,患者只要能够有一定程度的神经症状体征改善,而且Ⅲ、Ⅳ脑室无积血,血肿<10 ml,都可拔除 ......
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