球头硅胶管植入治疗慢性泪囊炎的疗效观察(2)
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所有手术均由同一术者操作完成,术后随访6个月以上。
1.4 疗效判定标准[2] ①痊愈:溢泪症状完全消失,冲洗泪道通畅且冲洗液清澈无黏液;②有效:溢泪症状改善,冲洗泪道有阻力,但尚能通过,或冲洗液有少许分泌物;③无效:患者仍有明显溢泪症状,泪道冲洗不通,仍有黏液或脓性分泌物。
1.5 统计学分析 应用SPSS11.5软件,χ2检验,P<0.05被认为具有统计学意义。
2 结果
术中操作失败患者中,A、B组各有1例(1眼)。A组1例患者是在鼻泪管逆向植入球头管时,球头无法顺利导入泪囊腔,连续更换3根球头管,其牵引线均被拉断,故放弃该术式;B组1例患者在由鼻腔导出泪 鼻道引线时无法钩出引线,由于反复钩拉导致鼻腔出血而放弃手术。
术后失败原因主要是球头管由鼻腔脱落,均发生在A组。其中,术后7 d内脱落者2眼,术后10 d脱落者1眼。经泪囊造影检查发现,植入管脱落的3眼泪囊下端直径均>6 mm。
术后随访6~23(平均8.50)个月,最终统计的疗效结果如下:A组47眼中,痊愈30眼,有效12眼,无效5眼,手术失败1例,有效率为87.50%;B组49眼中,痊愈36眼,有效11眼,无效1眼,手术失败1例,有效率为95.92%。两组间有效率差异有统计学意义(χ2=2.547,P<0.05)。
3 讨论
慢性泪囊炎多因鼻泪管阻塞或狭窄所致。由于泪液长期积滞在泪囊腔内,导致细菌生长繁殖,并刺激泪囊黏膜并使之肥厚充血,引起溢泪和溢脓等症状。上述症状不仅会对工作和生活造成不同程度的影响,更可能会导致严重的眼科并发症,诸如角膜溃疡、内眼术后眼部感染等[3]。
有关慢性泪囊炎治疗方法的种类繁多。传统的保守治疗方法及单纯泪道冲洗、泪道插管探通术等方法极少奏效;外路鼻腔泪囊吻合术是治疗慢性泪囊炎的传统手术,但需在颜面部切开皮肤,凿开鼻骨造孔,手术创伤大且留下皮肤瘢痕,年老体弱者难以耐受;激光是治疗慢性泪囊炎和鼻泪道阻塞的较新技术,但术后往住再次发生粘连阻塞,复发率较高[4,5]。
硅胶球头管逆向植入鼻泪管是治疗慢性泪囊炎的新技术。该手术创伤小(不需皮肤切口)、痛苦少、费用低,对失败的患者可重复多次采用。当然,在临床的应用中发现,部分术者对该技术的领会不够,掌握有些困难,致使手术失败。我们应用该技术的体会如下。
3.1 术前充分进行鼻腔准备,采用丁卡因麻黄素棉球填塞下鼻道20 min。其目的是收缩鼻黏膜,麻醉和止血。鼻腔准备充分,用环状取线钩可较容易寻找并钩住送线针,钩出泪 鼻道引线;在逆向植入球头管时所遇阻力较小;而且,整个手术过程出血少、痛苦小。
3.2 插入鼻泪道送线针时,要避免损伤泪囊,避免形成假道。其要领是严格依照泪道探通术的方法,进针时沿着泪道行走的方向前进。当送线针进入泪囊后,应反复轻柔地上下提插以探查到泪囊腔的最低点,此后才能用力向下插入鼻泪管。如果针尖未抵达泪囊的最低点而由泪囊中段或侧壁穿入鼻泪管,则必然在以后的拉绳进入泪囊时将泪囊撕裂,造成术后增生而失败。
3.3 用环状取线钩寻找送线针时,动作要轻柔切忌粗暴。钩住送线针时,取线钩与送线针接触会有金属间的摩擦声,左右旋转取线钩时可判断取线钩已经被送线针锁定。必须注意,有时取线钩钩住鼻黏膜时也可发出类似接触金属的清脆声音,如果取线钩扎进鼻黏膜,也可有被锁定的感觉。
3.4 泪囊造影检查可提高手术的成功率。B组患者术前常规进行泪囊造影,并且根据造影的结果选择术式:泪囊下端(即近鼻泪管上端开口处)直径在3~6 mm者,施行硅胶球头管逆向植入鼻泪管的方法;泪囊较小或较大者改行其他术式。本对照研究表明,进行泪囊造影的B组患者的有效率为97.92%,显著高于A组患者的89.367%。我们认为:泪囊太大可能是球头管脱落的原因之一(A组3例脱管者已经证实)泪囊太小球头管不易植入(术中植入困难)鼻泪管骨性狭窄可导致植入的硅胶管被挤压变形而引流不畅,而泪囊造影即可在术前发现该问题,术中采取解除鼻泪管骨性狭窄。因此,我们强调术前常规进行泪囊造影。
3.5 术后鼻腔及眼部消炎、抗感染、抗瘢痕增殖。部分患者虽然手术后使阻塞的鼻泪道再通,但由于管壁肥厚充血、水肿,加上炎性物刺激作用,很容易使管道再次粘连。因此,必须彻底控制炎症,使管壁充血、水肿改善并逐渐消失。部分患者可能在拔管后鼻泪管壁纤维增殖导致复发,必要时予免疫移植剂(如2.5%5 FU)点滴。
总之,本方法采用的球头管是新型的硅胶材料,其质地柔软、表明光滑、富有弹性,且生物相容性较好,迄今为止尚未有致癌的报道。该方法是慢性泪囊炎较理想的治疗手段之一。
图1 手术器材:包括环状取线钩、鼻泪道送线针、硅胶球头管、扩鼻泪管绳等
图2 手术步骤:鼻泪道引线的送线、钩线
图3 手术步骤:扩张鼻泪管、逆向植入硅胶球头管
参考文献
[1] 葛坚.眼科学. 人民卫生出版社2002:83 84.
[2] 朱豫,高永峰,万光明.眼科诊疗新技术 ......
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