小切口插入锁定钢板治疗股骨粗隆间骨折
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【摘要】 目的 探讨小切口插入锁定加压钢板在股骨粗隆间骨折中的临床应用。方法 2005年1月至2009年6月期间,应用小切口插入锁定加压钢板治疗61例股骨粗隆间骨折患者,其中男38例,女23例;年龄42~91岁,平均68.7岁;术后1、3、6、12个月摄X片了解骨折愈合情况,术后6月按Brumback评价标准评定髋关节功能。结果 所有患者随访6个月~3年,平均1.5年;无感染及骨折不愈合发生,术后6月髋关节功能评定优良率为93.4%。结论 小切口插入锁定加压钢板治疗股骨粗隆间骨折可以提供稳定的固定,减少对局部组织的破坏,尽可能保护血运,创伤小,骨折愈合率高,并发症少,术后髋关节功能恢复良好,是治疗股骨粗隆间骨折的有效方法。
【关键词】小切口;锁定加压钢板;股骨粗隆间骨折
DOI:10.3760/cma.j.issn 1673-8799.2010.06.103
作者单位:337000江西省萍乡市人民医院骨科
股骨粗隆间骨折是临床常见的骨折之一,发病率为3%~4%,尤其多见于老年人,死亡率较高[1]。治疗分保守治疗和手术治疗两种,保守治疗因需长期卧床易导致褥疮、肺炎、泌尿系感染及患肢深静脉炎等并发症,重症可致死亡,且多出现髋内翻等后遗症,逐渐较少采纳。手术内固定治疗逐渐成为主流,但采用何种内固定治疗一直存在争议,我科自2005年1月至2009年6月共收治的61例股骨粗隆间骨折患者,采用小切口插入锁定加压钢板内固定术,取得良好效果,现报道如下。
1 资料与方法
1.1 一般资料我科自2005年1月至 2009年6月共收治的61例股骨粗隆间骨折患者,男38例,女23;年龄42~91岁,平均68.7岁;骨折按Evans分型:II型27例,III型21例,IV型13例;合并不同程度的骨质疏松及内科疾病:主要有高血压,糖尿病,肺部感染,心率失常等。
1.2 治疗方法
1.2.1 术前行胫骨结节牵引5~10 d,同时将患者血压、血糖、肺部感染等一般情况控制好,老年患者或合并严重内科疾病患者必要时请麻醉及相关科室会诊,60岁以上及高凝状态患者按照《中国骨科大手术静脉血栓栓塞症预防指南》推荐予以抗凝治疗[2]。
1.2.2 采用全麻或连硬外麻醉,患者取仰卧位,患侧臀部垫起。平股骨大粗隆最高点取股骨外侧切口,长约向8 cm,依次切开直达骨干和股骨颈基底部及大粗隆部,在骨膜下电刀剥离,充分显露骨折处,清除骨折间凝血块,直视下骨折复位,遇到冠状面有骨折的患者可以复位后予1~2枚拉力螺钉固定好,检查粗隆部骨折处对位良好,无空虚和分离后,根据拟使用钢板长度自切口向远端行骨膜下潜行剥离,插入钢板。钢板上端平大粗隆顶点,钢板放置服贴后,先用1枚克氏针经固定孔固定钢板,上好近端3枚锁定套筒,沿套筒方向将3枚导针穿入股骨头颈内做近端临时固定,透视确定骨折端对位对线良好后,导针位置正确后,在钢板远端作一3~4 cm切口,钝性分离至钢板,确定钢板居于股骨外侧正中位置后予一枚粗克氏针固定之。股骨头颈内植入三枚螺钉固定,螺钉远端位于股骨头皮质下0.5~1 cm处,予4~5枚螺钉固定股骨干,冲洗伤口,分层缝合,放置引流。
1.2.3 术后24 h开始进行股四头肌功能锻炼,48 h内拔出引流管,抗生素应用5~7 d;术后4~8周扶双拐下地,3周内避免患髋屈曲-内收-内旋等复合动作,8~12周后逐渐弃拐行走。
1.3 观察指标 所有患者随访6个月~3年,平均1.5年,术后1、3、6、12个月摄X片了解骨折愈合情况,术后6个月按Brumback评价标准[3]评定髋关节功能。
2 结果
61例患者无一例术中及术后输血,术后12~14 d拆线,无感染、深静脉栓塞及骨折不愈合发生,骨折愈合时间平均为2.5个月;无一例发生内固定物松动、断裂;无髋内翻畸形发生。术后6月按Brumback评价标准髋关节功能:优42例,良15例,差4例,优良率为93.4%。
3 讨论
3.1手术适应证及禁忌证 手术适应证:股骨粗隆间骨折多见于老年患者,由于股骨粗隆间的血运良好,以往多采用骨牵引等保守治疗,但容易出现髋内翻、肢体短缩等并发症,加上长期卧床引起的并发症如肺部感染、下肢深静脉栓塞、心脑血管等,保守治疗后常常造成残疾甚至死亡[4];因此我们认为,对老年患者进行全面的健康状况分析、评价,积极处理原有疾病,只要患者内科条件允许,均应积极手术治疗;锁定钢板内固定由于具有钉板间固定的独特之处,对于骨质疏松的患者,其他内固定方法可能引起固定不牢靠及松动,锁定钢板内固定也是一种较好选择。
手术禁忌证:①患者合并各系统疾病不能耐受手术者;②骨折粉碎严重者。
3.2 锁定加压钢板内固定术的优点 临床上,股骨粗隆间骨折的手术治疗有多种方法,如DHS,DCS,Gamma钉,PFN,PFN-A,角钢板等,虽然都有不少成功的报道,DHS更是被称为治疗稳定型股骨粗隆间骨折的金标准[5],但是该系统亦存在相对不稳定,抗旋转能力弱,对局部骨质损伤较大等不足,特别对老年伴骨质疏松患者有一定的拉力螺钉切出率。总的来说,股骨粗隆间骨折仍有较高的骨折畸形愈合、延迟愈合发生率,髋关节功能恢复不理想。近年来,骨折治疗的理念从绝对解剖复位、坚强内固定、骨折I 期愈合的力学固定方式(AO)逐步演变为间接复位、弹性固定、骨折间接愈合(骨痂愈合)的生物学固定方式(BO)。锁定加压钢板固定技术正充分体现出BO的治疗理念,锁定加压钢板通过螺纹锁定,钉板之间的整体稳定起到内固定支架的作用,从而给骨折端提供稳定,固定强度明显增加,同时不会将骨折块拉向接骨板[6],缩短了手术时间;锁定钢板在骨折近端固定的三枚螺钉具有良好的抗旋转能力,避免了术后发生内固定物切割等并发症;由于骨折端稳定并非来自钢板与骨面之间的摩擦,术中不需要广泛剥离骨膜,尽可能的保留了骨折两端的骨膜血运,加快了骨折愈合过程。
3.3 小切口插入的优点 常规手术切口均长于钢板,一般长约20 cm,切口长,损伤大,出血多。作分段小切口复位和置入钢板,对肌肉软组织损伤小,出血少,保护了骨折端的血运,并发症少,有利于伤口愈合,早期活动和功能恢复。
3.4 预防下肢深静脉栓塞的体会 静脉血流缓慢、静脉壁损伤和血液高凝状态是发生深静脉血栓的主要原因。骨科大手术术后易发生深静脉血栓形成(deep venous thrombosis,DVT),据 Liew等报告,1996~2002 年亚洲人骨科术后 DVT 发生率为 10%~63%。血栓形成后,可能发展为有症状和无症状的 VTE,少数可能发展为致死性 PTE。笔者对本组DVT高危患者应采用基本预防、机械预防和药物预防联合应用的综合措施。小切口组织剥离少,操作更轻巧、精细,能尽量避免静脉内膜损伤有利于预防深静脉血栓的形成。术后抬高患肢时,不要在腘窝或小腿下单独垫枕,以免影响小腿深静脉回流,鼓励患者尽早开始经常的足、趾的主动活动,并多作深呼吸及咳嗽动作。
3.5 手术技术和体会 ①术前进行牵引,有利于骨折复位,减少手术损伤及手术时间,因此,除非骨折位置极好或合并牵引禁忌,应常规进行术前骨牵引;②切口长度以方便复位为标准,以微创手术为原则,尽量减少的局部组织的损伤,股骨远端行骨膜上剥离保护血运,远端螺孔做辅助小切口;③由于锁定钢板与螺钉的角度固定,安放钢板时一定要将钢板临时固定,否则容易发生钢板移动而造成固定困难;④在固定钢板近端时,应沿套筒方向打入克氏针后透视检查,可确定骨折位置、进针角度及深度; ......
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