原发性纵隔肿瘤的临床诊治分析
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【摘要】 目的 探讨原发性纵隔肿瘤的临床诊治措施。方法 回顾分析65例患者的临床资料。结果 本组死亡1例,为3个月患儿纵隔巨大淋巴囊肿术后死于呼吸衰竭。其余均恢复出院。结论 纵隔肿瘤一旦确诊,只要没有明确的远处转移和呼吸、循环系统功能不全,以及没有重要脏器功能严重受损者均应尽早手术治疗,即使无法手术根治的患者,也应尽量行姑息性减状手术以减轻患者的痛苦,提高生存质量。
【关键词】原发性纵隔肿瘤;诊断;治疗
DOI:10.3760/cma.j.issn 1673-8799.2010.06.105
作者单位:454650河南省济源市人民医院胸外科
纵隔肿瘤是较为常见的胸部疾病,手术为首选的治疗方法。2005年1月至2009年12月本院共收治经手术及病理证实的原发性纵隔肿瘤65例,现将治疗体会总结如下。
1 临床资料
1.1 一般资料 本组患者65例,其中男35例,女30例;年龄3个月~72岁;良性肿瘤59例,恶性肿瘤6例。
1.2 肿瘤分类 本组病例以胸腺肿瘤、畸胎类肿瘤、神经源性肿瘤为主。全组病例胸腺肿瘤30例,良性胸腺瘤32例,合并重症肌无力(MG)者17例,恶性胸腺瘤3例;神经源性肿瘤15例(神经纤维瘤10例,神经鞘瘤3例,节神经细胞瘤1例,神经母细胞瘤1例);畸胎瘤20例(其中恶性畸胎瘤3例);胸内甲状腺肿7例;纵隔囊肿4例(心包囊肿1例,食管囊肿1例,支气管囊肿2例);淋巴瘤6例。均经胸部X线片、CT检查及术后病理切片确定诊断。
1.3 临床表现 纵隔肿瘤多无特异性临床表现,主要以胸部不适就诊,症状有胸闷、胸痛、咳嗽、咯痰、低热等。合并MG的胸腺肿瘤有一些特异体征:眼睑下垂20例,下肢活动无力5例,伴吞咽困难2例,常以上述体征就诊。神经源性肿瘤常于体检时发现占位。
1.4 治疗及转归 全组均行经胸手术治疗,其中经胸骨正中切口35例,后外侧切口13例,前外侧切口7例,颈部切口4例,胸腔镜(VATS)及辅助小切口6例。手术切除45例,姑息性切除5例,检查15例。在恶性肿瘤手术中,3例同时行心包、肺叶部分切除术,3例行上腔静脉成形术。胸腺瘤合并MG患者在术后根据个体情况在一段时间内需继续服用抗胆碱酯酶药物。恶性肿瘤均于术后3~4周行放、化疗3~4个疗程,并常规每3个月至半年复查胸部X线和CT检查。本组死亡1例,为3个月患儿纵隔巨大淋巴囊肿术后死于呼吸衰竭。其余均恢复出院。
2 讨论
2.1 诊断 纵隔肿瘤的诊断目前仍依据胸部X线进行初步检查,行CT扫描检查可以大致确定类型及手术径路,CT不仅可以对病变性质有初步判定,还可以判定与周围组织器官的关系,以及根据肿瘤与相邻纵隔组织间有无脂肪层来判定是否为恶性可能。磁共振成像(MRI)检查血管显影可以很好地鉴别血管畸形及与血管相关疾病,对于显示后纵隔神经源性肿瘤良恶性的判断及肿瘤是否侵犯脊椎间隙明显优于CT。同位素扫描则对于胸骨后甲状腺肿诊断有所帮助。对怀疑结节病或淋巴瘤的患者可以通过纵隔镜来夹取组织以明确诊断。
2.2 胸腺瘤在临床上有其特殊性,即使术前无合并重症肌无力,术后亦有可能出现重症肌无力,因此治疗上应慎重;神经源性肿瘤多见于后纵隔。若术前明确或疑有肿瘤根蒂伸入椎间孔出现脊髓压迫症状,应及早手术,术中操作应仔细、轻柔、稳妥,避免过度牵拉神经根导致脊髓或脊神经的伤。完整切除肿瘤须进入椎间孔,一旦出血,既不能堵塞压迫脊髓,又无法暴露出血点结扎止血,后果严重。若术中出血较多,用专用的细管吸引器边吸血边用双极电凝夹住出血血管,电凝止血;大多数畸胎瘤位于前纵隔,容易侵犯其后的大血管,如上腔静脉、左无名静脉、主动脉及其分支等,术中很容易被损伤而导致大出血。
2.3 术前准备 胸腺瘤合并重症肌无力者在术前及术后一段时间内,需服用抗胆碱酯酶药物。据报道胸腺瘤合并重症肌无力术后发生“危象”的病例不在少数,可能与治疗过程中合理用药有关,必要时使用呼吸机,并维持水电酸碱平衡,防止器官功能衰竭。对于患有糖尿病、高血压及甲状腺等伴随症状的患者需控制症状后方可行手术治疗,对于伴感染的患者需控制症状血象正常后择期手术,以减少术后并发症的发生。在术前怀疑为恶性肿瘤,肿瘤有向周围延伸或可能与周围脏器粘连严重的前上纵隔肿瘤,如胸腺瘤,则应选用经胸骨正中切口以利于彻底清除纵隔脂肪,避免血管,神经损伤。胸骨后上方肿瘤可采用颈胸切口或半锯胸骨显露,如胸骨后甲状腺肿。纵隔恶性肿瘤以恶性胸腺瘤多见,术中常见肿瘤向周围组织有不同程度的侵袭,甚至包绕周围的组织器官,即使无法完整切除肿瘤,也应尽可能去除瘤体,并在残余部位以钛夹标记,术后放疗。神经源性肿瘤一般位于脊柱两侧,切除时一定要避免深挖,以免损伤脊髓,造成瘫痪,并应注意防止损伤椎旁血管。淋巴瘤与结节病由于对化疗放疗敏感,术前怀疑中纵隔占位,肿瘤紧贴隆突下,主动脉根部,应考虑使用纵隔镜,夹取组织以明确诊断,指导正确的治疗。
2.4 手术治疗 纵隔肿瘤一旦确诊,即使无法手术根治的患者,也应尽量行姑息性减状手术以减轻患者的痛苦,提高生存质量。广泛转移者应放弃手术,行放射治疗或化疗;血管受侵需切除部分血管,可先建立旁路转流,阻断受侵血管,切除肿瘤后对病变血管部分行端端吻合或缝闭血管残端使用旁路循环,若血管受侵小于血管直径1/3,估计切除部分血管后行血管成形术不会引起静脉回流障碍,可用侧壁钳钳夹病变血管,肿瘤切除后行血管修补,术后应注意观察血液回流状况,有回流障碍症状则需改用上述方法;血管损伤时也可采用同样方法 ......
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