眼筋膜下阻滞在眼科手术的应用(1)
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【摘要】 眼筋膜下阻滞是一经常用于各种眼科手术的麻醉方法,感觉神经可有效阻滞。由于实施麻醉采用钝型分离、弯型套管针进行阻滞,其并发症明显少于球周/球后神经阻滞。
【关键词】眼球手术;眼筋膜下阻滞;并发症;预防处理
Sub-Tenon’s administration of local anaesthetic for ophthalmological procedure
LIN Le-wen,PAN Hong-xia,ZHOU Cheng-xiao.Department of anesthesiology,WeiHai Municiple Hospital,Weihai 264200,China
【Abstract】 Anasthetists frequently perfom Sub-Tenon’s block for a variety of ophthalmological procedures and is effective in producing sensory block,due to the technique of blunt dissection and the type of cannula used to perform the block,therefore,it cause serious side effects significantly reduce than peribalbar/retrobalbar block.
【Key words】Ophthalmological procedure; Sub-Tenon’s block,Complication;Prevention and management
DOI:10.3760/cma.j.issn 1673-8799.2010.06.111
作者单位:264200威海市立医院
从上世纪90年代末眼科手术即使用眼筋膜下阻滞(Sub-Tenon’s block STB),具有安全、可靠、术后镇痛等麻醉特性[1-3]。仅就相关问题进行综述。
1 与STB相关的解剖
筋膜囊(Tenon’s Capsule)是围绕眼球、眼外肌之结缔组织筋膜层,前面附于角巩膜缘,向后延至眼球表面,直至与包绕视神经的硬脑膜融合处为止。眼筋膜下间隙(或巩膜外间隙)为筋膜囊、巩膜之间潜在腔隙,在眼外肌及筋膜附着处分为前后二部。眼外肌筋膜在其前部附于角巩膜缘,可强化筋膜下腔隙筋膜层;筋膜囊后部直接并置于巩膜之外,构成眶锥底。但较前部筋膜较薄。但随着年龄增长后筋膜囊退化变性、有孔、有助麻药向球后锥(retrobalbar cone)。眼球的感觉神经分布及其内部结构来自三叉神经的长鼻睫状、短睫状神经(long nasociliary and short ciliary nerves)发出的眼支支配。睫状神经节位于球后锥的尖部与视神经、动脉相依,由交感、副交感及感觉神经纤维组成。其中交感神经、感觉神经穿过神经节,而副交感神经则在节内发出突触。传出神经为短睫状神经,向前提供眼球感觉和瞳孔的调节功能,并经前筋膜下间隙分布。在眼筋膜下间隙注入局麻药,即可阻滞眼球感觉神经和眼外肌的活动[2-3]。
2 STB方法
选用STB施行眼科手术者,麻醉师应于术前对其详细评估,凡难以完成麻醉师或眼科医师的指令(诸如聋哑、智力障碍)、不能平卧、对局麻药过敏、开放静脉困难、难以控制焦虑等应列为STB的绝对禁忌证。目前STB方法主要沿用1992年Stevens创用的麻醉方法,即患者平卧后开放静脉,手术侧眼结合膜给予表面麻醉,为便于麻醉应辅用开睑器、让患者向上向外凝视,使鼻下象限(infero nasal guadranl)充分暴露。在角巩膜缘和鼻下象限结合膜可视缘之间,以细无齿钳将结合膜提起成蓬状,用眼科剪在其蓬状结合膜处剪一小口,闭合剪深入口内,在筋膜下囊进行钝型分离,打造一筋膜下、巩膜外的潜行通道,尔后插入198×25 mm Visitec TM筋膜下麻醉套管针(Visitec TM Sub-Tenon’s Anesthesia Canular)沿眼球向球后方向推进,直到筋膜囊的后部为止,在置管过程中经常在中纬线附近略感压力(为眼肌在中纬线附近形成的纤维带),只要轻轻用力即可通过,即可注入局麻药3~4 ml。为减少软组织损伤不少报道主张选用可曲性套管,但存在定位不确切、易发结合膜水肿;如果在麻药推注中稍感阻力,应该沿眼球表面轻轻外退或重新插入注射套管,可有助套管进入确切的组织层面,如果所注麻药部位确切,则发现眼球略显前凸;若注入麻药后,从注入部位外溢使结合膜涨起,则提示所注麻药部位不准确,应该拔出穿刺套管,轻柔按压眼球[2,3]。Mather[4]采用-20GOptiva静脉套管针取得同Stevens’眼筋膜下套管针同样的麻醉效果。
3 麻药的选择、作用方式及阻滞效应
多数研究者常选用等容利多卡因、布比卡因麻醉混合液。为增加麻药在眶周、眶后组织(peri and retro-obital tissues)的弥散速度和程度,常局麻药中加入透明质酸酶(Hyaluronidase)75~150iu;Kanavam等则选用0.75%布比卡因、2%利多卡因等容麻醉混合液内,仅混入0.2~0.3 ml透明质酸酶。当麻药注入筋膜下囊后,麻药即可透过薄的囊壁向眶后间隙(retro-obilal space)弥散,进而产生眶后乃至巩膜内的感觉神经阻滞,同时也阻滞筋膜鞘内的眼外肌及其运动神经使眼球制动(akinesia);有时麻药在眶周的扩散也累及眼睑的运动神经使其发生麻痹[3]。
筋膜下阻滞效果与球周阻滞(Peribalbar block)、球后阻滞(retrobalbar block)相同,但术后镇痛效果明显,可减少阿片类及非甾体类镇痛药的应用,不少报道视觉模拟评分(VAS)在0-1之间;如果眼筋膜下阻滞辅以表面麻醉(topical anesthesia)或结膜下麻醉(subconjunctival anesthesia),其麻醉效果明显优于球周、球后阻滞[3];同时也发现这一阻滞方法,眼肌痉挛的持续时间少于麻醉镇痛时限。如果麻醉效果较差,可经原注射通道追加局麻药1~1.5 ml;为方便用药可于筋膜下通道置一聚乙烯管,可经管道按需给药。由于筋膜下阻滞效果安全、可靠且具良好的术后镇痛效果,尤其有利于当日手术患者(day case patients) ......
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