胆总管探查一期缝合的临床探讨
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【摘要】 目的 探讨胆总管切开探查术后一期缝合的可行性及临床应用。方法 回顾本院2003~2008年94例胆总管结石病例,随机分为T管引流组和一期缝合组。观察并比较两组恢复情况、住院时间。 结果 一期缝合组恢复情况、住院时间均较T管引流组减少(P<0.05);随访3个月~2年,无胆管狭窄,术后并发症发生率与T管引流组的差异无统计学意义(P>0.05)。结论 胆总管探查后一期缝合具有一定的临床应用价值。
【关键词】胆总管探查 ;一期缝合;T管引流
DOI:10.3760/cma.j.issn 1673-8799.2010.06.117
作者单位:464000河南省信阳市第一人民医院普外科
胆总管结石是我国常见病及多发病,胆总管切开探查术后放置T管引流是传统手术方法。本院2003~2008年对94例胆总管结石病例行胆总管切开探查,其中52例行一期缝合,疗效满意,现报告如下。
1 资料和方法
1.1 一般资料 本组94例术前均通过B超和CT及MRCP检查确定为胆总管结石(91例)或可疑结石(3例),并排除肝内胆管结石及肿瘤疾病。一期缝合组52例,男29例,女23例;年龄22~64岁,平均(47±14)岁;临床表现有黄疸31例,手术有胆总管结石50例,无结石2例;T管引流组42例,男15例,女27例;年龄20~61岁,平均(49±14)岁;入院有黄疸33例,术中探查有胆总管结石41例,无结石1例;两组性别、年龄、病情和胆总管结石阳性率的差异无统计学意义(P<0.05)。全组病例无低蛋白血症,无糖尿病,均为首次胆道手术。
1.2 治疗方法 全组病例均行手术治疗,先常规切除胆囊,胆总管前壁不过分游离,做10~15 mm切口,以能取出结石为准,取出结石后,用3号胆道探子探查胆总管下端无狭窄,可疑病例行胆道造影,确定无残余结石,远端胆总管通畅,用5/0可吸收线间断缝合或连续缝合胆总管壁全层,缝合针距为1.5 mm,局部冲洗擦干观察有无胆汁渗漏,温氏孔放置引流管,局部可置明胶海棉于胆总管缝合处。T管引流组缝合后T管测压无渗漏置胆总管旁引流。
2 结果
两组患者手术后常规应用抗生素3~5 d,维持水、电解质平衡。术后依腹腔引流量36~72 h拔除引流管。一期缝合组平均每天输液2500 ml,平均输液5~6 d,术后住院时间(7.1±2.2)d;T管引流组平均每天输液3500~4000 ml,平均输液7~9 d,术后12 d夹闭T管,14 d行T管造影无异常后拔管;术后住院时间(11±2)d。两组患者术后均无胆漏发生。结果显示一期缝合组每天输液量、输液时间、术后住院时间与T管引流组比较差异有统计学意义(P<0.01),说明一期缝合组患者术后恢复快、创伤小、住院时间短。
3 讨论
胆总管探查术后放置T型管为一传统术式,放置T型管可防止胆瘘、胆管狭窄及便于进一步检查、治疗,如经T管造影、胆道镜取石。但是临床也发现,胆总管探查后T管的放置也存在明显的弊端[1]:①丢失大量胆汁,引起水、电解质失衡;②造成Oddi括约肌功能丧失,十二指肠液反流入胆总管,导致继发性感染;③改变了胆汁通道,抑制了胆管蠕动,易形成胆管再生结石;④ T管刺激胆管壁增厚、纤维化以致管腔狭窄;⑤T管护理不当、T管脱落等容易引起胆汁性腹膜炎;⑥T管长时间留置影响患者的生活质量。
胆总管切开探查术后不留置T管,在50年代已有成功报道,那时一些外科医师便已提出胆总管切开探查后,如能确认胆总管无结石及梗阻等病变存在,便将胆总管一期缝合而不必常规留置T管的建议[2]。本组52例手术经验表明,胆总管探查一期缝合术与传统术式相比具有较大的优势:①直接缝合胆总管壁,保证了胆管系统的完整性,克服了胆汁大量丢失的弊端;②避免留置T管所致胆管出血、感染及拔管时胆汁性腹膜炎等并发症;③减少患者痛苦,缩短患者住院天数,减少患者医疗费用。胆总管探查术后一期缝合应掌握其适应证,笔者总结如下:①胆总管结石诊断明确,确无肝内胆管结石;②胆总管直径应≥8 mm,下端通畅无狭窄,无残余结石;③首次胆道手术者。胆总管探查一期缝合的过程中要注意如下问题:注意胆管切口和缝合技术,胆管取纵向切口,尽量一次切开,以避免对合不良;缝合针线宜细,一般用5/0无损伤可吸收缝线。针距保持在1~1.5 mm,边距1 mm左右,打结松紧适宜 ......
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