同期腔内治疗前列腺增生并膀胱结石的临床观察
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【摘要】 目的 探讨同期腔内治疗前列腺增生(BPH)并膀胱结石的临床疗效。方法 2005年6月至2009年7月期间,对32例前列腺增生并发膀胱结石患者采用经尿道膀胱结石气压弹道碎石治疗同时进行经尿道前列腺电切(TURP)术,术后观察其治疗效果。结果 32例手术均顺利完成。术中无膀胱穿孔及大出血,术中、术后无电切综合征发生,无结石残留,手术时间50~90 min(其中TURP时间30~60 min),术后患者恢复好,未见结石复发及尿失禁和尿道狭窄等并发症。结论 同期采用气压弹道碎石和经尿道前列腺电切术是治疗前列腺增生并膀胱结石的一种高效、安全的手术方法。明显缩短了手术时间,减少了并发症。
【关键词】前列腺增生;经尿道前列腺电切术;膀胱结石;弹道碎石
DOI:10.3760/cma.j.issn 1673-8799.2010.06.119
作者单位:473058河南省南阳医专第一附属医院泌尿外科
2005年6月至2009年7月,笔者采用同期经尿道膀胱结石气压弹道碎石和经尿道前列腺电切(TURP)术治疗前列腺增生(BPH)并膀胱结石患者32例,疗效满意。现报告如下。
1 资料与方法
1.1 临床资料 本组32例,年龄62~89岁,平均75岁。病程6个月~12年。均表现为进行性排尿困难,伴有尿频、尿急、排尿等待、尿线细小、夜尿增多等症状。前列腺增生Ⅱ~Ⅲ度。术前国际前列腺症状评分(IPSS)22~29分,平均23.8分,最大尿流率平均7.0 ml/s。术前常规行血糖、PSA、腹平片、经腹前列腺B超、心电图、尿流动力学及肛门指诊前列腺检查。B超测定残余尿量为35~150 ml,平均58 ml。膀胱结石直径1.0~5.0 cm,平均2.5 cm,膀胱多发结石6例,最多1例患者膀胱内1.0~2.5 cm结石18枚。伴泌尿感染7例,肉眼血尿12例,肾功能不全3例,糖尿病5例,高血压冠心病5例。
1.2 方法 32例术前均确诊为BPH并膀胱结石。对伴泌尿系感染患者控制感染,对因下尿路梗阻所致肾功能不全患者留置导尿管引流使血肌酐降至<150 μmol/L,对糖尿病患者术前控制空腹血糖<8.0 mmol/L,对高血压患者控制在收缩压120~150 mm Hg,舒张压≤95 mm Hg,对心功能不全者,待心功能好转后接受手术。
采用连续硬脊膜外腔麻醉,患者取截石位。先经尿道插入24F Wolf连续灌洗双鞘电切镜,检查前列腺、膀胱、观察前列腺的增生情况,了解膀胱内有无肿瘤及憩室,观察结石大小和数目。然后拔出操作手件,保留电切镜外鞘,自此鞘置入Wolf 8.0/9.8F输尿管肾镜,5%葡萄糖溶液作为冲洗液,直视下以气压弹道击碎结石后,用Ellik冲洗器接电切镜外鞘冲吸出膀胱内碎石,检查膀胱内无结石残留、膀胱壁无穿孔后,随之换上电切镜操作手件进行TURP术。电切功率150~180 W,汽化功率200~220 W,电凝功率60~80 W,切除增生的前列腺至外科包膜,术毕冲洗出前列腺组织,留置F22三腔气囊尿管,术后用生理盐水持续冲洗膀胱。
2 结果
32例患者均一次性治疗成功,除碎石时膀胱黏膜有散在充血、水肿外,术中无膀胱穿孔及大出血,术中、术后无电切综合征发生,无结石残留,全部患者清除结石后不影响TURP操作,手术时间50~90 min,平均65 min,其中TURP时间30~60 min。所有患者均于术后48 h停止膀胱冲洗,术后3~5 d拔除尿管,术后1个月复查IPSS评分为12,最大尿流率平均16.5 ml/s。手术前后对比,主观症状及生活质量均明显改善,术后随访3~18个月未见结石复发及尿失禁和尿道狭窄等并发症。
3 讨论
BPH是老年男性常见病。由于膀胱出口长期梗阻,尿液潴留,导致尿中晶体、细胞、微结石滞留于膀胱,同时梗阻继发感染是结石形成的主要原因,发生率在10%以上[1]。BPH并膀胱结石是手术治疗的指征之一。过去较多采用耻骨上膀胱切开取出结石,摘除前列腺,而开放式手术由于创伤大,术中出血较多,术后痛苦大,恢复慢,住院时间长。对于心、肺、脑等器官合并症较多的高龄高危患者更是难以耐受,增加了手术风险。近年来,随着微创泌尿外科的发展,腔内手术逐渐取代了开放手术。经尿道前列腺电切术(TURP)成为治疗BPH的金标准。同时,随着碎石技术的发展,腔内碎石逐渐成为治疗膀胱结石的首选。因此,同期腔内微创治疗前列腺增生并膀胱结石成为医患双方的最佳选择。早期广泛采用膀胱碎石钳经尿道直视下将结石钳碎取出,然后行TURP(即机械碎石加TURP),可以避免开放手术,但是只适合于较小的膀胱结石,膀胱碎石钳管径较粗,对较大结石或者多发结石,常须反复进出尿道有增加前列腺出血的风险,且机械碎石结合TURP治疗BPH并膀胱结石具有手术时间长,膀胱尿道易损伤等缺点[2]。气压弹道碎石术是90年代发展起来的新型高效腔内碎石技术。其原理是以压缩气体推动子弹体,经探杆传导至结石而将其击碎,将压缩气体所产生的高能量转换成高强度的机械能,不产热,对黏膜只产生轻微而短暂的损伤,可迅速自行修复[3]。与腔内机械碎石方法比较,气压弹道碎石不受结石大小及数量的限制,配合膀胱碎石后Ellik冲洗器冲吸出膀胱内碎石,具有碎石效率高,创伤小,手术时间短,恢复快和疗效确切的优点。本组32例前列腺增生并发膀胱结石患者同期采用经尿道膀胱结石气压弹道碎石及经尿道前列腺电切(TURP)术进行治疗,均一次性治疗成功,术中无膀胱穿孔及大出血,术中、术后无电切综合征发生,无结石残留、复发及尿失禁和尿道狭窄等并发症,疗效满意。笔者认为经尿道气压弹道碎石与TURP联合应用处理BPH并发膀胱结石的患者,是目前比较理想的一种治疗方法,安全、高效,尤其对于合并心肺脑疾患的高龄高危患者,可以迅速解除痛苦,提高生活质量,而不必冒开放手术所带来的巨大风险,大大拓宽了BPH行TURP的手术适应证。值得在临床中推广。
总结本组32例经验,作者尚有如下体会:(1)同期腔内手术治疗前列腺增生并膀胱结石时,原则上应先处理膀胱结石,再进行电切。这是因为:①对于膀胱多发结石或较大结石,若电切术后长时间碎石、取石,有增加前列腺创面出血及电切综合征的风险[4];②TURP后前列腺创面出血,视野不清,影响碎石效果,容易造成膀胱损伤,严重时出现膀胱穿孔;③电切术后,碎石易滑入前列腺窝,增加取石难度,且易残留结石;(2)采用通过电切镜外鞘置入输尿管肾镜行气压弹道碎石术,手术操作过程中电切镜外鞘与输尿管肾镜之间处于开放状态,持续低压冲洗视野清楚,避免了冲洗液吸收及膀胱破裂的可能性[5] ......
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