42例创伤性结肠损伤的诊疗体会(2)
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3.3 手术方式的选择 一期修补或切除吻合治疗结肠损伤的优点是操作简便,手术时间短,减少创伤和缩短住院时间,减少患者痛苦和心理压力。常规认为,结肠损伤Ⅰ~Ⅲ级可行单纯修补术,Ⅳ~Ⅴ级行切除吻合术。右半结肠和左半结肠在解剖、生理功能上有所不同,但多数外科学者的临床资料和实验证实,二者在损伤处理后的并发症和死亡率方面并无差异[4]。笔者认为结肠损伤的部位及程度在一期手术可行性方面并非决定性因素,关键是要尽量争取早期手术。腹膜炎和严重的腹腔污染曾被认为是一期手术的禁忌证,有学者对于肠管水肿不明显、全身中毒症状轻的腹膜炎患者,仍进行一期手术,或对局部结肠水肿严重的部分患者行部分切除吻合,取得了良好疗效[5]。笔者的研究也证实了这点,其中较重要的体会有:①确保吻合口两端无张力和具有良好血供;②结肠吻合口处内容物的清除,可用甲硝唑或妥布霉素,加入大量生理盐水对吻合处近远端肠管插入套管冲洗,同时有抑制结肠内细菌繁殖的作用;③通畅的腹腔引流,勤于观察,抗感染,TPN支持等。一期手术主要的并发症是肠漏,继发弥漫性腹膜炎,本组发生吻合口瘘4例,均经双套管多次冲洗引流和TPN营养支持等保守治疗痊愈。对于一般情况较差,多脏器损伤(特别是合并肝脏和胰腺的严重损伤时),休克恢复欠佳,或损伤严重、局部感染严重、发病时间较长的患者,应慎用一期手术,原则上行修补或局部肠切除后近端造瘘或修补、吻合后肠外置等二期手术。
综合分析本组资料,笔者认为,一期手术如选择术式及处理得当,无论是缝合修补或切除吻合,对多数结肠损伤是安全可行的方法,二期手术也有其适应证,应根据术者的临床经验灵活掌握。
参考文献
[1] 陈大伟,王强,王元和.结肠损伤的诊断与治疗.肛肠外科学.人民军医出版社,1998:305-313.
[2] 白淘.穿透性结肠伤的一期处理.中国胃肠外科杂志,1999,2(3):139-141.
[3] 赵铁彦,王亭,贾志,等.24例结肠损伤的处理.中国普通外科杂志,2003,1:68.
[4] 丁田贵,孟庆成,郑泽霖,等.结肠损伤的一期手术治疗.中国普通外科杂志,2000,9:407.
[5] Chappus CW,Frey DJ,Dietaen CD.Management of peneratingcolon injuries.Ann Surg,1991,213(5):492-493.
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