门静脉高压症并上消化道出血的外科治疗(2)
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1.3.3 胃底黏膜下环扎术 即在减流、断流操作完成后沿胃大弯侧以胃底全层环形全层缝扎或黏膜下层缝扎。而后脾床留置引流管关腹。
2 结果
2.1 统计学方法 采用SPSS 10.0版本的统计软件做统计处理,应用t检验方法进行分析,P<0.05认为差异有显著性。
2.2 随访 全部病例5年随访,治疗组治愈22例,死亡4例,再出血5例,治愈好转率84.6%。对照组治愈25例,死亡1例,再出血1例,治愈好转率96.1%。两组经统计学处理,对照组治愈率和止血率明显高于治疗组,差异有显著性意义(P<0.05)。
3 讨论
上消化道出血是PHT最为严重的并发症。PHT治疗可分为手术治疗和非手术治疗。王宇[5]认为近年来,随着药物研究和内镜技术的进展,非手术治疗的效果得到了明显的改善。越来越多的PHT患者,尤其是急性出血的患者,可以通过药物或内镜治疗使病情得到控制,但非手术疗法并不能取代手术治疗,手术治疗仍是治疗门静脉高压症的重要手段,尤其是对非手术治疗失效的患者,非手术治疗可以为手术创造有利条件,使以手术治疗为主的综合治疗方法能取得更好的治疗效果。何志勇等[6]认为,尽管药物、内镜和介入疗法治疗的发展使得PHT合并上消化道出血患者的非手术治疗得到了很大的改善,但对于重度的食管胃底静脉曲张大出血的患者,即使短期内得到了止血,也会在近期内再次出血,患者由于全身状况及肝功能的进一步减退,反而丧失了最佳手术时机。随着现代医学的发展,手术技术的改进能有效缩短手术操作时间和减轻创伤,各种支持药物的出现及监护医学的发展,使得在以前看来不能耐受手术的患者能顺利度过围手术期,有效降低了手术死亡率,手术止血在PHT合并上消化道出血的治疗中占倨主要地位。
3.1 对PHT病理基础的理解 根据各家观点,我院认为PHT并发上消化道出血的患者多见于中年男性,常有慢性乙肝或酒精中毒病史。其病理基础是肝硬化后门静脉回流受阻,压力升高、侧支循环建立所致。在PHT早期,肝硬化的程度不重、门脉压力略高于正常,一般不存在脾肿大和食管胃底静脉曲张,以内科治疗为主。当PHT中晚期时,随着肝硬化的程度逐渐加重,门静脉压力会逐渐增高,导致充血性脾肿大和脾功能亢进。致使血液中的白细胞、红细胞、血小扳数量减少,将会使机体对感染的防御能力显著下降,易发腹水及腹腔感染,而形成腹膜炎,其次是食管下段和胃底静脉曲张。许戈良[7]研究表明,当门静脉压力梯度超过10 mm Hg时静脉曲张便可出现,超过12 mm Hg时就有出血的可能,通常再出血的阈值为门静脉压力梯度超过16 mm Hg。此时需要手术治疗。
3.2 外科治疗PHT并食管胃底静脉曲张出血的优势 关于手术治疗的问题我院和国内学术界观点是一致的,并认为掌握好外科治疗的最佳时机非常重要,因为PHT患者的肝脏纤维化病变、假小叶形成、肝内阻塞等病理变化无法逆转。内科治疗只能用一些保肝药物和止血措施,一次次的出血后再输血,但对减少出血的风险是毫无帮助的。另外肝脏对于缺血性损伤非常敏感,随着出血次数的增多肝功能会越来越差,抢救成功率会越来越低。何时需要手术治疗?患者缺乏一个清楚的概念,致使许多患者错过了手术的最佳时机,而延误了病情,遗憾终生。我院认为;①外科手术的最佳时机在很大程度上也取决于肝功能的代偿程度。即肝功能好者,手术效果好;反之,肝功能差者,手术的近期和远期效果均差;②重点在于正确评估患者的肝功能,做好充分的术前准备,尽可能把肝功能纠正至ChildA级范围内;③应是患者发生严重食管胃底静脉曲张、重度脾肿大和脾功能亢进之后,出现食管、胃底静脉破裂出血、原发性腹膜炎等严重并发症之前。所以在对ChildA~B级状态的患者施行减流、断流、贲门周围血管离断术加胃底黏膜下环扎术是门静脉高压症并上消化道出血有效的治疗手段。赵传印[8]认为,手术治疗PHT并发上消化道出血可给患者带来以下好处;①既能有效地控制和预防食管胃底静脉破裂出大血;又能保持门静脉血中的营养因子,尤其是胰腺血流中的胰岛素和胰高糖素直接进入肝脏来维持正常肝脏组织结构和生理功能;改善胃肠功能和机体营养水平,防止消化道再出血和肝性脑病的发生;②切除巨脾消除脾功能亢进,因为巨脾已是一个病理性的器官,对机体有一定的损害作用,会严重减少体内细胞水平。刘彧等[9],对脾切除术后门静脉血栓形成发病因素观察认为,脾脏切除后发现75%患者血小板于术后2 d内上升至正常,通常13~18 d 上升至峰值,然后下降,30 d后降至正常。所以脾切除后,可消除患者脾功能亢进性全血细胞减少症、使机体抗感染和防癌的抵抗力明显提高,恢复其劳作能力;③患者的腹水、感染、出血等严重并发症会得到预防和控制,肝功能更会得到稳定和好转。杨镇等[10]统计手术止血率为98.4%,手术总死亡率为3.6%,术后肝性脑病为3.6%。我院选择贲门周围血管离断加胃底黏膜下环扎术,这种手术基本不降低门静脉压力,保证肝脏血流量,减少肝性脑病的发生,近期止血率100%,总死亡率9.6%。总之,从理论上讲肝硬化门静脉高压的形成是复杂的,外科手术的目的是针对消化道大出血,而不是改善肝脏病变本身,术后仍然需要内、外科及基础学科相互协作保肝药物治疗,综合考虑,加强术后监护及治疗亦是手术成功的重要保证,标本兼治方能从本质上达到门静脉高压症治疗的目的,以提高患者的远期生存质量。
参考文献
[1] 张忠涛.重视食管胃底曲张静脉出血的围手术期综合治疗.中国实用外科杂志,2006,26(8):566.
[2] 田忠,赵海鹰,杨福全,等.全腹腔镜下脾切除贲门周围血管离断术.中国实用外科杂志,2006,26(6):453.
[3] 吴介平,裘法祖,黄家驷.外科学.人民卫生出版社,(6)1999:1244.
[4] 丁义涛,陈明基.外科查房实用手册.人民卫生出版社,2006:120.
[5] 王宇.门静脉高压症的几个热点问题.中国实用外科杂志,2009 29(5):379 ......
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