腹腔镜结直肠癌根治术28例临床分析
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【摘要】 目的 探讨腹腔镜在治疗结直肠癌中的应用及手术方法。方法 回顾分析2005~2009年28例结直肠癌患者行腹腔镜手术的经验。结果 全组无手术死亡病例。腹腔镜手术时间120~240 min(平均160 min)。结论 腹腔镜结直肠手术是安全的,短期效果理想,适合结直肠癌病例。
【关键词】腹腔镜;结直肠癌
Laparoscopic colorectomy for colorectal cancer-primary experiences on 28 cases
FENG Jiang-mian,CHEN Gui-chou,CHEN Jian-xiong,et al.Department of General Surgery,People’s Hospital of Yang jiang,Yang jiang 529500,China
【Abstract】 Objective To evaluate the results of laparoscopic colorectomy in treatment of colorectal cancer.Methods The data of 28 cases underwent laparoseopic colorectal surgery from 2005 to 2009 were re-
DOI:10.3760/cma.j.issn 1673-8799.2010.06.54
作者单位:529500广东省阳江市人民医院普外科
viewed retrospectively. Results No patient died in this series.The average perative time was 160(120-240)min. Conclusion Laparoscopic colorectal resection is feasible and safety. Its short term outcome is good.And it can be used in treating colorectal cancer.
【Key words】Laparoscopy;Colorectal cancer
本院自2005年开展腹腔镜结直肠癌根治术至今,取得良好治疗效果。现总结如下。
1 资料和方法
1.1 一般资料 选取2005年1月至2009年10月由本医疗组完成腹腔镜结直肠癌根治术28例患者的临床资料,均排除合并急性肠梗阻,穿孔需急诊手术,既往有腹部手术史或腹腔种植转移;男16例,女12例,平均62岁(36~78岁),手术分类中乙状结肠癌16例,直肠中上段癌10例,升结肠癌2例;术前均有纤维结肠镜及病理结果,对部分患者加做腹部CT或钡灌肠造影,近期病例加做肿瘤四项检查。
1.2 方法 手术方法,全麻.取截石位或仰卧位,头低脚高,术者立于右侧(右半结肠癌反之),气腹压力13~14 mm Hg。使用4孔法:脐孔下缘或上缘戳孔置入30°腹腔镜,右下腹(麦氏点)置孔为主操作孔,脐右旁开3 cm及左下腹置辅助操作孔。①探查,由远及近、探查肝胆、腹壁、大网膜、盆腔有无肿瘤种植转移;探查肿瘤位置,明确预切肠段及系膜范围,系膜根部血管走向;②分离,从系膜右侧根部,用超声刀分离出肠系膜下血管或乙状结肠血管根部,用胶夹夹闭、剪断,清扫根部淋巴结。分离肠系膜左侧,保护好输尿管,上腹下神经,生殖血管神经,据情况需要游离结肠脾曲,Ligasure离断肠系膜,对直肠癌中上段病例,作全直肠系膜切除(TME);③根治性切除 A:乙状结肠切除术:将左下腹切口延长5 cm,予塑料套保护,将游离肠管拖出,切除肿瘤段肠管,手工对端缝合两断端肠管,送回腹腔,依次关腹;B.Dixon术:距肿瘤下缘≥3 cm,以腔内直线型切割吻合器离断肠管,延长左下膜切口,保护切口取出肿瘤段肠管切除,近端置入29~31 mm吻合器钉座,荷包缝合固定,还纳腹腔缝合切口,重建气腹,肛门置入FCSL管型吻合器腹腔镜直视下完成吻合,结肠充气检查吻合口无漏,盆腔引流,关腹;C.升结肠癌手术主辅操作孔位置与乙直肠癌相反,离断结扎回结肠动静脉,中结肠动静脉分支,显露保护好十二指肠、右输尿管及生殖血管,游离右半结肠后,开右下腹小切口完成切除吻合。
2 结果
28例手术成功26例,2例因局部粘连严重,中转开放手术。手术时间120~240 min,平均160 min。术中出血平均50 ml,均无输血。无需术后镇痛。住院48 h内恢复胃肠功能,可下床活动,住院6~14 d,平均7 d。均无术后并发症。术后病理:低分化腺癌22例,中分化腺癌6例,TNM分期Ⅰ期1例,Ⅱ期22例,Ⅲ期5例。随访至今1例两年后肝转移(Ⅲ期患者),1例失访,余存活未见复发。从术中出血量、疼痛症状、胃肠功能恢复时间、下床活动时间,均优于开放手术组,手术时间住院费用略大于开放手术组,有统计学差异。
3 讨论
腹腔镜结直肠癌手术目前在全世界广泛开展,是腹腔镜消化系肿瘤外科中最成熟的手术方式。国内及国外大型研究机构前瞻性随机研究结果显示:腹腔镜较传统手术,在Ⅰ期Ⅱ期方面没有差别,在Ⅲ期统计无瘤生存期和5年生存率上均优于传统开放手术。近20年腹腔镜结直肠癌手术发展历程波澜壮阔,由早期讨论手术安全性、可行性及手术操作、器械设计到后期大量临床研究已得出可靠结论,肿瘤根治性无差异,术后患者生活质量要有优势[1]。2006年中华医学会外科学分会腹腔镜与内镜外科学组与中国抗癌协会大肠癌专业委员会腹腔镜外科学组共同制定了“腹腔镜结肠直肠癌根治手术操作指南[2],对手术指征、原则及操作作出规范化指导,强调肿瘤及周围组织的整块切除,非接触原则,足够切缘及彻底的淋巴结清扫。腹腔镜手术由于气腹扩大手术空间,腹腔镜放大术野,尤其在结直肠狭窄的解剖位置的分离中,避免副损伤和更有效清扫根部淋巴结,创伤小,疼痛轻,出血少,术后病程短,康复快,较传统开放手术优势明显。但腹腔镜手术术野、操作路径、手术器械、手术配合迥异于传统手术,对术者提出更高的要求。手术时间统计长于传统手术,手术应由具有丰富腹腔镜操作经验的专业医师完成,缩短“学习曲线”,减少手术风险,避免增加患者的负担,我们的经验是选择合适病例,乙状结肠癌、中上段直肠癌、升结肠癌、TNM分期Ⅰ期Ⅱ期病例尤为合适[3]。因为肠段易游离解剖清晰,血管根部淋巴结易清扫吻合牢固可靠,本组中仅2例需中转开放手术,术后亦未见并发症,说明病例选择非常重要。
操作经验方面:①先处理血管根部的分离和结扎有利于系膜的游离,减少术野出血;②肠系膜左右侧配合分离技术[4],避免盲目分离结扎,可有效防止术中副损伤,尤其注意保护输尿管、十二指肠、生殖神经及血管,本组28例均无并发症发生;③熟练应用Ligasure血管封闭系统、超声刀、切割吻合器可有效于肿瘤及周围组织的整块切除,减少术中出血,缩短手术时间,减少组织损伤 ......
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