应用锁定加压接骨板微创治疗闭合性Pilon骨折疗效分析(2)
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2.2.2 踝关节功能恢复评价标准按Mazur等[2]制订的踝关节症状与功能评分标准进行评估。评价标准,优:>92分,踝关节无肿痛,步态正常,活动自如;良:87~92分,踝关节轻微肿痛,步态正常,活动度可达正常的3/4;可:65~86分,活动时疼痛,活动度仅为正常的1/2,正常步态,需服用非甾体类抗炎药;差:<65分,行走或静息痛,活动度仅为正常的1/2,跛行,踝关节肿胀。
2.3 评价结果 本组病例手术切口均一期愈合,无伤口感染病例,无内固定物断裂病例。根据放射学评价标准,本组病例解剖复位46例,一般复位11例,复位差0例。按照踝关节功能恢复评价标准,本组病例优19例,良26例,可12例,差0例,总优良率78.95%。
3 讨论
Pilon骨折是涉及胫骨负重关节面的骨折,多为高能量损伤引起,常造成关节面和软组织的严重损伤,且骨折部位软组织血运较差,踝部皮肤常易发生坏死,临床上处理困难,并发症多,疗效常难令人满意。随着目前骨折治疗“BO”理念的不断发展,对于Pilon骨折手术治疗也形成了完整的“生物学原则”,即强调细致的软组织暴露、骨折块的有限剥离、间接复位技术、稳定固定后的早活动和晚负重等。我科应用这些原则指导对Pilon骨折的治疗,取得了较好的疗效。
3.1 术前准备 术前对患者全面系统的评估是制定最优治疗方案的前提,全面询问病史,认真分析创伤机制。踝关节X线摄片能明确诊断,确定骨折类型,术前的CT扫描和三维重建可以明确关节面矢状面和冠状面的损伤,有利于充分估计胫骨下端关节面解剖对位的难度和可能性。同时调整病患基础生理状态,积极治疗糖尿病、高血压等慢性全身性疾病,以利于术后良好的愈合和恢复。
手术时机的选择显得尤为重要,草率施行切开复位内固定,极易造成局部皮瓣坏死,深部感染,钢板外露等灾难性后果,对此我们有深刻的教训。我们体会,伤后早期软组织肿胀、抵抗力差,贸然行一期切开复位内固定术,会进一步加重软组织的损伤,加上内固定物的植入,往往使伤口闭合困难,如果在张力下勉强缝合切口,会显著增加伤口皮肤坏死率和感染率。特别对于初诊时外观感觉皮肤软组织条件尚可的骨折,也要高度重视,其皮下软组织仍然有严重的挫伤。本组病例无论就诊时限长短治疗上均采取分期治疗策略,术后无一例延期愈合,无一例发生感染。治疗结果和文献报道一致[3]。
3.2 内固定的选择 Pilon骨折属于关节内骨折,精确的重建关节面是踝关节良好功能的基础。我们通过腓骨的内固定,恢复胫骨的长度,直视下解剖复位胫骨远端关节面,恢复关节面的平整,复位同时注意纠正骨折的成角畸形和旋转畸形,尽可能为良好的功能恢复提供前提。干骺端大的骨缺损和复位后出现的较大空腔我们采用人工骨植骨,小的缺损不予处理。
内固定方法有很多,经皮微创钢板固定术(MIPPO)是近年来常用的微创术式,有作者[4]就研究认为,微创技术利用间接复位技术可尽量减少骨折端不必要的暴露,注重周围软组织的处理,保护骨折端及周围的血供,提高骨愈合能力。我们应用AO胫骨远端内侧或前外侧锁定加压接骨板在X线监视下通过MIPPO技术对骨折进行复位固定,通过有限手术野的暴露,对骨折进行复位,接骨板置于胫骨骨膜外,不剥离骨折周围软组织和骨膜,螺钉经小切口内固定,最大限度地保护了骨折周围软组织和骨膜的血供,因而有利于骨折愈合和软组织修复,同时锁定加压接骨板,结合了传统接骨板和内固定支架的特点,其多角度的螺钉固定,增加了骨折块的稳定性,有利于踝关节的早期活动,使患肢功能能得以早日恢复。从我们的病例分析来看,锁定加压接骨板的内固定支架作用在C3型骨折的治疗上更能体现其优势。
3.3 并发症的防治 早期并发症主要体现在伤口方面,如术区皮肤发生坏死、表浅及深部软组织发生感染等。本组病例由于采取了分期治疗的策略,同时注意了术中的微创操作、两切口之间的适当间距、小范围软组织剥离、关节面的解剖对位、术后充分引流,无一例出现早期并发症。
晚期并发症主要体现在术后骨折愈合障碍及踝关节活动障碍等方面,如骨折延迟愈合、畸形愈合、关节僵硬、创伤性关节炎等。根据我们的治疗经验,一定要重视早期适当的主动功能锻炼,特别对于不稳定的粉碎性骨折,难以达到关节面的完全解剖对位,早期的功能锻炼,有利于对关节面的模造和塑形,有利于踝关节早期功能恢复和后期功能的保持,也有利于骨折部位血液循环的恢复和骨折的正常愈合。在锁定加压接骨板牢固固定的前提下,我们遵循“早锻炼,晚负重”的原则,术后3 d开始患侧踝关节及足趾关节不负重主动屈伸功能锻炼,3周后增加关节旋转功能锻炼,12周后扶拐开始逐步行部分负重到完全负重的主动功能锻炼,骨愈合后达到完全负重。早锻炼有效减少术后组织粘连、防止关节僵硬和肌肉萎缩,加速关节面的模造塑形,晚负重避免了关节面塌陷,甚至内固定断裂等风险。从本组病例复查X片结果看,早期主动功能锻炼均未造成复位的丢失。
参考文献
[1] Burwell HN,Charnley AD.The treatment of displaced fractures of the ankle by rigid intemal fixation and early joint movement ......
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