颅内静脉窦血栓的CT\MRI\影像及诊断价值
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【摘要】 目的 探讨颅内静脉窦血栓CT、MRI影像及诊断价值。方法 回顾性分析5例CVST患者CT、MRI、MRV成像的直接和间接征象。结果 CT 5例、MRI5例,同时表现纵裂内高密度索带征及高密度三角征直接征像的CT1例,表现静脉窦流空信号消失、Tl为等信号、T2为等及低信号直接征像的MRI2例。表现受累静脉窦不显影、显影中断、显示不清、或者局部信号缺失的MRV4例。结论 头部CT、MRl、MRV检查能显示CVST脑组织直接和间接受累征像,MRI+MRV成像可作为诊断CVST的首选检查,CT及MRI+MRV复查能动态观察病情及反映疗效。
【关键词】颅内静脉窦血栓;CT;MRI;影像;诊断价值
DOI:10.3760/cma.j.issn 1673-8799.2010.06.93
作者单位:334000江西省上饶市人民医院CT-MRI室
颅内静脉窦血栓和静脉血栓是畸形脑血管病的特殊类型,按病变性质可分为非炎症性和炎症性两类。其确切机制尚不清,可能与下列因素有关:①全身因素:脱水、糖尿病、高凝血状态、血小板增多症、口服避孕药、怀孕、产后、近期手术、长期应用激素、肾病综合征、心脏病等;②局部因素:局部感染、中耳乳突炎、副鼻窦炎、脑膜炎、颅、面、中耳手术、颅脑外伤、动静脉畸形、动静脉瘘、动脉栓塞等。
回顾性分析5例CVST患者CT、MRI、MRV成像的直接和间接征象5例患者起病后头部CT扫描5例、MRI扫描5例、MRV扫描4例、MRI增强扫描2例。
1 资料与方法
1.1 一般资料 搜集2007年6月至2009年9月本院医院收治的经头部影像学和临床确诊的5例CVST,年龄23~33岁,平均26.3岁。
1.2 临床资料 起病时间均以急性或亚急性起病。发病时症状及体征:头痛4例、头痛伴恶心呕吐3例、抽搐发作2例、头晕2例、肢体瘫痪1例、脑膜刺激征阳性2例、意识障碍1例、发热l例。行腰穿检查1例,颅内压大于3.92 kPa(400 mm H2O),常规及生化正常。
1.3 检查方法 5例起病后行头部CT扫描5例、MRl扫描5例、MRV扫描4例、MRI增强扫描3例。
2 结果
5例患者的头部CT、MRI、MRV成像均有异常表现。
2.1 CT直接征象 束带征和高密度三角征均为CT平扫征像,实质上都是由静脉(窦)内血栓呈高密度直接显影所致。束带征提示大脑皮层表面静脉内血栓,而高密度三角征一般指上矢状窦的血栓,因而,此两种征像也可归为同一类,为静脉窦血栓不同部位的表现。CT平扫显示静脉窦、脑表面和深部静脉内血栓的高密度灶,常在血栓形成后1~2周出现,CT值为50~90 Hu,代表新鲜血栓。这些脑静脉(窦)内血栓形态可多种多样,这取决于CT扫描层面方位和病变血管之间的关系,在与血栓垂直的层面上显示最清楚,为圆点或三角状;在平行层面上则呈条带状[1]。
Delta征(或空三角征)[2]这一征像由 Buonanno等于1978年首次描述。见于增强扫描时,表现为三角形的硬膜静脉窦断面上,硬膜窦壁强化呈高密度与腔内低密度血栓形成对比,类似于希腊字母“Δ”,故此得名。这一征像在横断面CT扫描常见于上矢状窦的后三分之一处,冠状面CT扫描见于顶部上矢状窦。其形成机理是由于静脉窦闭塞,造影剂通过硬膜窦的侧支吻合、未完全闭塞的静脉及增生的毛细血管进入血栓周围的窦隙,同时,由于构成窦壁硬脑膜充血强化,形成了边缘强化的基础。
2.2 CT间接征像 大脑镰和小脑幕异常强化这一征像的出现率约20%。小脑幕的强化很容易辨认,而确定大脑镰强化可能有一定难度,尤其在老年人更是如此。通常认为小脑幕强化可提示直窦血栓,或者累及上矢状窦后部的血栓。
脑穿通髓静脉扩张CT增强显示脑穿通髓静脉扩张(dilated transcerebral medullary vein),表现为在脑白质内和灰-白质交界处有许多增强的血管结构。这一征像通常与广泛的静脉窦血栓有关。
2.3 MR表现 MRI征象:MRI表现为在脑静脉和静脉窦血栓形成的初期即可见其流空效应消失,表现为T1WI呈等信号,T2WI呈高信号。
低场MRI检查,T1WI正常矢状窦可表现为三角形或圆形等或略高信号,对较小血栓诊断帮助不大,但T2WI无论上矢状窦发育大小均呈边缘清楚的无信号血管流空区,如出现血栓,尽管发病时间不同信号表现各异,但血管流空消失T2WI像最为敏感特异,而且可确切观察血栓形成、部分再通直至血栓消失的全部形态变化过程,对临床准确评价病情有重要意义。而矢状面因与上矢状窦走行平行故可疑显示出整个血栓形态,尤其T1WI可较准确观察病变范围。
CT或MRI容易发现静脉窦血栓形成的继发性改变脑内淤血水肿甚至梗死出现或是出血灶。
3 讨论
CVST患者由于血容量及凝血机制异常,以及颅内静脉窦的特殊解剖结构,易发生颅内静脉窦血栓形成(CVST)。其发病早期症状和体征不特异,特别是孕产妇CVST患者容易与妊高征相混淆,容易误诊,延误治疗,死亡率高其共同特征为颅内压增高症状突出,而出现头痛、呕吐等症状,故对此类症状的患者应仔细分析CT表现,尤其应仔细观察上矢状窦前部的改变,对有脑出血或梗死的患者应仔细分析其影像特点及观察静脉窦及颅内静脉改变。
CVST的CT成像直接征象表现为高密度三角征、空三角征、索带征或Delta征等,但出现率低。Virapongse等分析76例CVsT患者,高密度三角征和索带征出现率24.5%,空三角征出现率为28.6%[3]。 CT特异性间接征象不能忽视,由于脑脊液重吸收障碍、静脉淤血、静脉性脑梗死及静脉性脑出血等病理生理改变所引起的间接征象:单侧或双侧脑叶皮层及皮层下低密度影,其内见点片状高密度影,周围可见脑水肿、脑室受压等表现,能反映出脑实质受累及颅高压。
MRI可以多个平面成像,并且无颅骨的伪影影响,对CVST的间接征象的影像反映更全面,可直观反映出病灶范围与动脉供血区不一致、脑水肿明显、病灶内信号不均、常常伴有出血的特点。MR对CVST反映较CT敏感,当静脉窦完全被血栓堵塞后,流空现象消失,窦腔内出现异常信号。静脉窦内血栓演变时,其信号的改变大致与脑内血肿信号演变类似。
MRI的不足之处是:对上矢状窦血栓形成较敏感,但是对其他静脉窦血栓形成的成像不敏感,而且不同时期血栓成像信号各异,容易漏诊。MRV成像技术可以立体直观地显示颅内静脉结构,可以弥补MRI的不足,主要表现为:受累静脉窦血流高信号缺失,节段性信号中断、变细、显示不清,或者管腔粗细不均等直接征象;还可表现两侧静脉分枝显影不均,静脉窦病变远端有静脉侧枝形成和其他途径代偿的引流静脉异常扩张的间接征象。MRI+MRV成像可以互相弥补缺点,检查方便,而且无创伤,目前认为是诊断CVST最敏感的技术。
目前DSA仍为诊断CVST的金标准,可直接反映静脉窦不显影、显影中断、循环时间延迟、侧枝循环情况等征象。但是DSA是有创性检查,操作复杂,不能反映颅内受累脑组织的继发改变,并且因为静脉窦发育异常也可出现假阳性 ......
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